Bài giảng Lâm sàng và điều trị nhiễm độc nhiễm trùng bỏng
Mục đích, yêu cầu:
1. Nắm được các triệu chứng lâm sàng chính thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
2. Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
3. Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn, nhiễm độc.
ViÖn báng lª h÷u tr¸c
L©m sμng vμ ®iÒu trÞ
nhiÔm ®éc nhiÔm trïng báng
Tr×nh bμy: TS.BS. Lª §øc MÉn
Tr× TS.BS. Lª
11/11/2009 1
Môc ®Ých, yªu cÇu
1. N¾m ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sμng chÝnh thêi kú
nhiÔm ®éc nhiÔm trïng bÖnh báng.
2. BiÕt c¸ch kh¸m bÖnh nh©n báng thêi kú nhiÔm ®éc
nhiÔm trïng bÖnh báng.
3. BiÕt kª ®¬n ®iÒu trÞ bÖnh nh©n thêi kú nhiÔm khuÈn ,
nhiÔm ®éc
2
1
Néi dung
1. L©m sμng thêi kú nhiÔm ®éc nhiÔm trïng bÖnh
báng
2. §iÒu trÞ bÖnh nh©n nhiÔm khuÈn, nhiÔm ®éc
báng
3
L©m sμng thêi kú
nhiÔm ®éc nhiÔm trïng bÖnh báng
I. §¹i c−¬ng
II. TriÖu chøng l©m sμng
III. KÕt luËn
11/11/2009 4
2
I. ®¹i c−¬ng
• Ph©n biÖt tæn th−¬ng báng vμ
bÖnh báng
• C¸c thêi kú cña bÖnh báng
• TÝnh ®an xen cña c¸c thêi kú
5
I. ®¹i c−¬ng
• Tæn th−¬ng báng: nguyªn uû mäi rèi
lo¹n bÖnh lý
• C¬ thÓ hÊp thô c¸c thμnh phÈm cña
sù tho¸i biÕn vμ tan r· cña tæ chøc
ho¹i tö báng, ®éc tè vi khuÈn: g©y héi
chøng nhiÔm ®éc báng cÊp
• VÕt báng: m«i tr−êng thuËn lîi cho vi
khuÈn ph¸t triÓn g©y NK t¹i chç, NK
x©m nhËp, NK toμn th©n
6
3
II. TriÖu chøng l©m sμng
1. C¸c biÓu hiÖn toμn th©n
2. BiÓu hiÖn bÖnh lý c¸c c¬ quan
3. BiÕn ®æi c¸c tÕ bμo m¸u
4. C¸c xÐt nghiÖm sinh ho¸
5. Rèi lo¹n ®«ng m¸u, ®iÖn gi¶i, c©n b»ng kiÒm toan
6. DiÔn biÕn t¹i chç vÕt báng
7. C¸c biÕn chøng th−êng gÆp
DiÔn biÕn tuú thuéc: diÖn tÝch báng, ®é s©u, vÞ trÝ báng,
tuæi, bÖnh hoÆc chÊn th−¬ng kÕt hîp
7
2.1. c¸c BiÓu hiÖn toμn th©n
• Sèt
• Rèi lo¹n tinh thÇn, thÇn kinh
• Phï nÒ, xung huyÕt, biÕn ®æi träng l−îng c¬ thÓ
8
4
c¸c BiÓu hiÖn toμn th©n
BiÓ hiÖ toμ th©
sèt
• XuÊt hiÖn sím vμ th−êng xuyªn nhÊt: 38 – 40oC
• Chu kú kh«ng râ rμng, th−êng liªn quan ®Õn thay b¨ng,
phÉu thuËt
• KÐo dμi ®Õn khi: biÓu m« ho¸ ë báng n«ng, ho¹i tö rông, cã
m« h¹t (h¹ 1 – 2oC), che phñ b»ng da tù th©n ë báng s©u
• NhiÔm khuÈn nÆng: sèt cao trªn 40oC khã h¹ nhiÖt, kÌm
theo rÐt run
• H¹ th©n nhiÖt: nhiÔm khuÈn gram (-); søc ®Ò kh¸ng kÐm;
gÇn tö vong
• NÕu ho¹i tö ®· rông hoÆc vÕt báng khái mμ vÉn sèt cao:
biÕn chøng (nhiÔm khuÈn huyÕt, viªm mñ khíp lín, phÕ
viªm…)
9
c¸c BiÓu hiÖn toμn th©n
BiÓ hiÖ toμ th©
Rèi lo¹n tinh thÇn, thÇn kinh
• Rèi lo¹n tinh thÇn kinh: phô thuéc diÖn tÝch báng, ®é s©u
• Liªn quan chÆt chÏ víi qu¸ tr×nh viªm vÕt báng, nhiÔm
khuÈn toμn th©n
• ThÓ hiÖn: mÊt ngñ, nhøc ®Çu, ¶o gi¸c, cuång s¶ng, hoang
t−ëng hoÆc li b×
• KÐo dμi: 2 – 3 ngμy cã khi 3 – 4 tuÇn
• Cã thÓ: viªm mñ mμng n·o, viªm d©y TK ngo¹i vi (d©y
m¸c khi báng s©u chi d−íi).
10
5
c¸c BiÓu hiÖn toμn th©n
BiÓ hiÖ toμ th©
Phï nÒ, xung huyÕt, thay ®æi träng l−îng
• Phï nÒ ngay sau giai ®o¹n
sèc,c¶ chç báng lÉn vïng
kh«ng báng, kÐo dμi 1 - 2 tuÇn
• Xung huyÕt: quanh vÕt báng,
lan réng khi viªm, nhiÔm
khuÈn, ban ecthyma…
• Träng l−îng: t¨ng 10% hoÆc
h¬n, gi¶m cïng phï nÒ. Sôt
c©n vμo cuèi thêi kú
11
2.2. BiÓu hiÖn bÖnh lý c¸c c¬ quan
• TuÇn hoμn
• H« hÊp
• Tiªu ho¸
• TiÕt niÖu
12
6
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tuÇn hoμn
• M¹ch nhanh, ®Òu cã khi rÊt nhanh
• HuyÕt ¸p ®éng m¹ch: ®a sè b×nh th−êng
• HuyÕt ¸p h¹ thÊp, CVP gi¶m nÕu cã sèc nhiÔm
khuÈn
• §iÖn tim: nhÞp xoang nhanh, cã thÓ biÓu hiÖn thiÓu
d−ìng c¬ tim
13
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan h« hÊp
• DiÔn biÕn b×nh th−êng nÕu kh«ng cã biÕn chøng
• Gi¶m th«ng khÝ: báng mÆt, ngùc, l−ng
• X quang: ®Ëm rèn phæi nh÷ng ngμy ®Çu sau báng
• C¸c biÕn chøng:
– PhÕ viªm, trμn dÞch mμng phæi, abces phæi, viªm phæi thuú,
phï phæi cÊp...
– ARDS: héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn, tû lÖ tö vong
cao.
– Héi chøng t¨ng th«ng khÝ vμ kiÒm h« hÊp: nhiÔm khuÈn toμn
th©n do vi khuÈn gram (-): thë nhanh, PaCO2 gi¶m, t¨ng pH
m¸u…
• C¸c bÖnh lý báng h« hÊp (cã bμi riªng)
14
7
ChÈn ®o¸n ARDS
• Khëi ph¸t cÊp tÝnh
• Mê hai phæi trªn phim X
quang phæi th¼ng
• ¸p lùc ®éng m¹ch phæi bÝt
PAOP < 18 mmHg hoÆc
kh«ng cã dÊu hiÖu l©m
sμng cña t¨ng ¸p lùc
®éng m¹ch phæi tr¸i
• PaO2 / FiO2 ≤ 200
Balk R.A et al. 2001. Sepsis
Handbook. p.17.
15
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiªu ho¸
• BÖnh sinh:
– Rèi lo¹n: néi tiÕt, dÞch vÞ, dinh d−ìng niªm m¹c,
– NhiÔm khuÈn toμn th©n
– ThiÕu sinh tè A
– Viªm m¹ch
• L©m sμng:
– Ch¸n ¨n
– Lîm giäng buån n«n, n«n cã khi ra giun ®òa
– NÊc, î h¬i, ®au th−îng vÞ, t¸o bãn
– Øa ch¶y:liªn quan ®Õn nhiÒu yÕu tè
– Ch−íng bông: khi báng nÆng, cã biÕn chøng
16
8
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiªu ho¸
• BiÕn chøng:
– Héi chøng liÖt cÊp d¹ dμy, ruét: báng nÆng, nhiÔm khuÈn
toμn th©n, loÐt cÊp èng tiªu ho¸.
– XuÊt huyÕt tiªu ho¸: chiÕm 3% sè BN, vμo tuÇn 2 – 3 sau
báng, c¸c møc ®é kh¸c nhau, cã khi Èn.
– LoÐt cÊp vμ trît niªm m¹c d¹ dμy, ruét, thùc qu¶n… cã
thÓ thñng èng tiªu ho¸.
– Rèi lo¹n chøc n¨ng gan mËt: viªm gan cÊp do nhiÔm
®éc, viªm tói mËt cÊp.
17
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiÕt niÖu
• §a niÖu:
– Th−êng xuÊt hiÖn N5 sau
báng
– KÐo dμi 2 – 3 tuÇn
– N−íc tiÓu: 4 – 6lÝt/24h
– Mμu vμng trong
– Tù håi phôc
– Tiªn l−îng tèt h¬n
18
9
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiÕt niÖu
• ThiÓu niÖu, v« niÖu
– Do báng s©u c¸c khèi c¬, báng
s©u ho¹i tö −ít diÖn lín.
– Do nhiÔm khuÈn toμn th©n
sím bëi vi khuÈn gram (-).
– Ure m¸u, creatinin m¸u t¨ng
• N−íc tiÓu ®Ëm mμu
• Abumin niÖu, hång cÇu, b¹ch
cÇu, Hb, Myoglobin niÖu
19
2.3. BiÕn ®æi c¸c tÕ bμo m¸u
• B¹ch cÇu:
– §a sè t¨ng cao tíi 20 – 60.109/l, CTBC chuyÓn tr¸i do
®¸p øng nhiÔm khuÈn
– H¹ thÊp < 4. 109 khi nhiÔm khuÈn gram (-)
– Báng nÆng: H¹t ®éc trong BC§N trung tÝnh
– Sè l−îng Lympho gi¶m, test mantoux ©m tÝnh kÐo dμi.
• Hång cÇu, Hb gi¶m thÊp
– Sè l−îng hång cÇu gi¶m thÊp tíi 3. 1012/l hoÆc thÊp h¬n n÷a
– Hb gi¶m thÊp tíi 7 – 8g/l, cã thÓ thÊp h¬n
– Nguyªn nh©n: MÊt m¸u qua vÕt báng, phÉu thuËt, xuÊt
huyÕt tiªu ho¸, thiÕu nguyªn liÖu tæng hîp…
20
10
2.4. XÐt nghiÖm sinh ho¸
• Protein m¸u h¹ thÊp 60 – 30g/l do: tho¸t huyÕt t−¬ng, t¨ng
dÞ ho¸, cung cÊp kh«ng ®ñ theo nhu cÇu, chøc phËn tæng
hîp cña gan gi¶m
• Albumin m¸u gi¶m cho ®Õn khi ghÐp da che phñ hÕt báng
s©u
• Glucose m¸u t¨ng cao
• Ure, creatinin m¸u t¨ng khi suy thËn
21
2.5. Rèi lo¹n ®«ng m¸u ®iÖn gi¶i, kiÒm toan
• §«ng m¸u: Gi¶m tiÓu cÇu, ®«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng
m¹ch, tan sîi huyÕt…
• §iÖn gi¶i: Na+t¨ng hoÆc gi¶m, K+ h¹ thÊp hoÆc t¨ng cao
tuú theo sù bμi tiÕt n−íc tiÓu, dïng lîi niÖu…Mg++ gi¶m
• Rèi lo¹n c©n b»ng kiÒm toan: hay gÆpnhiÔm toan chuyÓn
ho¸, nhiÔm kiÒm h« hÊp khi nhiÔm khuÈn toμn th©n do
gram ©m…
22
11
2.6. DiÔn biÕn tæn th−¬ng báng
• Th−êng ph¶n ¸nh trung
thμnh t×nh tr¹ng toμn th©n
• Báng n«ng: biÓu m« ho¸
vμ liÒn vÕt báng trong vßng
2 tuÇn
• Cã thÓ ho¹i tö thø ph¸t g©y
chuyÓn ®é s©u khi cã biÕn
chøng nhiÔm khuÈn, tú ®Ì, N1
thiÓu d−ìng N10
23
2.6. DiÔn biÕn tæn th−¬ng báng
Rông ho¹i tö ghÐp da
m« h¹t ®Ñp
• Báng s©u:
– Viªm mñ vÕt báng
– ChuyÓn d¹ng ho¹i tö:
−ít sang kh« vμ ng−îc
l¹i
– Tan r÷a ho¹i tö
– H×nh thμnh m« h¹t: ®Ñp,
phï nÒ xuÊt huyÕt, ho¹i
tö thø ph¸t…
M« h¹t phï nÒ, xuÊt huyÕt
24
12
2.7. C¸c biÕn chøng th−êng gÆp
• NhiÔm khuÈn huyÕt: TKMX, Tô cÇu vμng…
• Suy thËn cÊp
• XuÊt huyÕt tiªu ho¸
• PhÕ qu¶n phÕ viªm, ARDS
• Suy tim, trμn dÞch ®a mμng
• Suy ®a t¹ng
• Viªm mñ khíp lín
25
§iÒu trÞ nhiÔm khuÈn-
nhiÔm ®éc báng
26
13
C¸c biÖn ph¸p bao gåm:
- Chèng nhiÔm khuÈn.
- Gi¶i ®éc.
- T¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng
- Phñ kÝn vÕt báng
- Dù phßng vμ ®iÒu trÞ biÕn chøng
11/11/2009 27
®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn báng
• N©ng cao søc chèng ®ì chung cña c¬ thÓ b»ng
nu«i d−ìng.
KÕt hîp ND sím qua ®−êng tiªu ho¸ vμ qua
®−êng tÜnh m¹ch
Nhu cÇu n¨ng l−îng:
- Ng−êi lín: 40Kcal/% báng + 25 Kcal/kg P
- TrÎ em : 2200Kcal/m2 báng + 1800 Kcal/m2
diÖn tÝch c¬ thÓ.
- P: 20%, G: 50%, L: 30%
28
14
®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn báng
• Sö dông biÖn ph¸p t¨ng c−êng søc ®Ò kh¸ng
chung cña c¬ thÓ.
- TruyÒn khèi BC giμu BC ®a nh©n trung tÝnh
- Gamma globulin (IV-globulin).
- Vaccin ®a gi¸, vaccin ®Æc hiÖu víi TKMX, TCV
- TFX
- Vitamin B1,B6,B12,C
29
®iÒu trÞ nhiÔm khuÈn báng
• Sö dông kh¸ng sinh
• Nguyªn t¾c: Phèi hîp c¸c nhãm KS, dïng KS theo
KS§, dïng ®−êng TM. Lùa chän KS lo¹i Ýt ®éc, cã
thÓ dïng kÐo dμi, liÒu cao.
• C¸c KS hay sö dông lμ nhãm β-lactamin víi nhãm
aminoglycosid.
• Hay sö dông c¸c chÕ phÈm KS cã chÊt kh¸ng men
Unasyn (ampicillin+sulbactam), tazocine
(piperacillin+tazobactam), sulperazol (cefoperazol
+sulbactam), timentin (ticarcilin+ a.clavulanic),
tienam (imipenem+cilastatin)…
30
15
®iÒu trÞ nhiÔm ®éc báng
• TruyÒn dÞch: C¨n cø vμo S, ®é s©u báng, tr¹ng
th¸i BN, diÔn biÕn l©m sμng… ®Ó tÝnh l−îng dÞch.
Cã thÓ c¨n cø vμo:
+ L−îng dÞch tho¸t qua VB: 4lit/m2 DTB/24h
+ Nhu cÇu sinh lý: 2,5lit/24h
+ Nhu cÇu ph¸t sinh nh−: sèt, Øa ch¶y, n«n…
Theo dâi vμ ®iÒu chØnh sè l−îng dÞch truyÒn dùa
vμo: HA,CVP, SL n−íc tiÓu, ®iÖn gi¶i ®å.
Thμnh phÇndÞch truyÒn: DÞch tinh thÓ, ®¹m,lipid
31
®iÒu trÞ nhiÔm ®éc báng
- TruyÒn m¸u vμ huyÕt t−¬ng: cã t¸c dông chèng
thiÕu m¸u, chèng hôt protein, gi¶i ®éc. (dùa trªn
kÕt qu¶ XN Hb.
- TruyÒn c¸c dung dÞch vμ thuèc gi¶i ®éc:
Haemodesum, periton (W:10.000-20.000dalton).
thuèc lîi tiÓu.
- Thanh läc huyÕt t−¬ng, CVVH.
- C¸c biÖn ph¸p gi¶i ®éc kh¸c: chuyÓn ho¹i tö
−ít-kh«,r¹ch, c¾t bá ho¹i tö, thuèc chèng oxy
ho¸
32
16
®iÒu trÞ nhiÔm ®éc báng
• §iÒu trÞ triÖu chøng
- Thuèc lμm t¨ng ®ång ho¸
- Dù phßng loÐt do stress
- Hç trî tim m¹ch vμ h« hÊp theo chØ ®Þnh
- H¹ sèt, gi¶m ®au.
33
®iÒu trÞ t¹i chç
• Thay b¨ng hμng ngμy theo diÔn biÕn VB
• Báng n«ng: sö dông c¸c thuèc kh¸ng khuÈn,
kÝch thÝch biÓu m« ho¸, dïng mμng sinh häc che
phñ.
• Báng s©u: lo¹i bá tæ chøc ho¹i tö cμng sím cμng
tèt, ghÐp da che phñ, c¾t côt, th¸o khíp chi thÓ
theo chØ ®Þnh.
34
17
Ch¨m sãc hé lý
• Thay ®æi t− thÕ, xoa bãp chèng loÐt ®iÓm tú:
2h/1lÇn
• TËp thë, vç rung, tËp vËn ®éng nhÑ nhμng, cè
®Þnh chi thÓ ë t− thÕ thÝch hîp, kª cao chi tr¸nh
tú ®Ì vÕt báng.
• Gi÷ m«i tr−êng ®iÒu trÞ Êm, cã nhiÖt ®é vμ ®é Èm
thÝch hîp, m«i tr−êng ®iÒu trÞ cã th«ngkhÝ mét
chiÒu víi ¸p lùc d−¬ng.
35
3. KÕt luËn
Thêi kú hai: triÖu chøng phong phó, diÔn
biÕn phøc t¹p, nhiÒu biÕn chøng, ®iÒu trÞ
khã kh¨n, phøc t¹p, tèn kÐm nh−ng tû lÖ
TV cßn cao. Møc ®é tiÕn triÓn tuú thuéc
vμo møc ®é báng, søc ®Ò kh¸ng bÖnh
nh©n.
36
18
