BIỂU MẪU '"ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG "
Mẫu đơn đề nghị chuyển nơi nhận lương hưu trợ cấp bảo hiểm hàng tháng theo Mẫu số 16-HSB
Mẫu số 16-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CHUYỂN NƠI NHẬN LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP
BẢO HIỂM XÃ HỘI HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Địa chỉ nơi hưởng lưong hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng trước khi di
chuyển:........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Hiện đang hưởng chế độ:...................................................................................
Số giấy chứng nhận hưởng hưu trí hoặc trợ cấp
BHXH: ..................................
Tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, TP ............................ ...........
giải quyết cho tôi được chuyển đến hưởng lương hưu (trợ cấp BHXH) hàng tháng
tại nơi cư trú mới: .......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.............., ngày ...... tháng ..... năm ..... .............., ngày ....... tháng ..... năm ......
Xác nhận của chính quyền Người làm đơn
địa phương nơi cư trú mới (1) (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu)
Ghi chú: (1) Uỷ ban nhân dân xã, phường nơi cư trú mới xác nhận. Trường hợp có bản
sao hộ khẩu thường trú hoặc bản sao giấy đăng ký tạm trú nơi cư trú mới đính kèm thì không
cần xác nhận của chính quyền địa phương.
