Tăng huyết áp (Phần 3)
THA kịch phát: HA tâm thu ≥ 220mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 120mmHg
Gồm 4 thể: - THA tối cấp - THA cấp cứu - Bệnh não do THA - THA ác tính
Tăng huyết áp (Phần 3)
Câu 5. THA kịch phát:
1. Khái niệm:
THA kịch phát: HA tâm thu ≥ 220mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 120mmHg
2. Các thể bệnh THA kịch phát
Gồm 4 thể:
- THA tối cấp
- THA cấp cứu
- Bệnh não do THA
- THA ác tính
THA tối cấp(Hypertensive emergency):
Là những tình huống đòi hỏi phải giảm HA ngay lập tức về yêu cầu trong vòng
một vài phút, huyết áp tâm trương > 120mmHg với một trong những biến chứng
sau:
- Xuất huyết hoặc tắc mạch não
- Chảy máu khoang dưới nhện
- Bệnh não do THA
- Phình bóc tách đm chủ
- Phù phổi cấp, suy tim ứ huyết và suy tim trái cấp
- Sản giật, ngộ độc thai nghén
- THA kịch phát do u tuỷ thượng thận
- Tổn thương đáy mắt độ III hoặc độ IV
- Giảm chức năng hoặc suy thận cấp tính
- Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim
- Đái ra máu
THA cấp cứu(Hypertensive urgency)
HA tâm trương > 120mmHg nhưng chưa có tổn thương các cơ quan đích. Trường
hợp này phải đưa HA về mức yêu cầu trong vòng một vài giờ để ngăn ngừa tổn
thương cơ quan đích. Có thể gặp:
- Tổn thương đáy mắt độ 1, 2
- THA sau phẫu thuật
- THA trước phẫu thuật
- Đau và trạng thái căng thẳng dẫn đến THA
Bệnh não do THA(Hypertensive Encephalopathy)
- Bệnh nhân bị THA đột ngột (HA tăng ≥ 220/120mmHg) gây đau đầu dữ dội, rối
loạn ý thức, mất thăng bằng, không có nghẽn mạch và chảy amú não. Khi HA
xuống bình thường, các triệu chứng trên hết đi nhanh chóng
THA ác tính(Malignant Hypertensive)
- Tổn thương do hoại tử viêm tiểu dộng mạch (xuất huyết , xuất tiết) phù gai thị
(nhìn mờ, nôn, buồn nôn, đau đầu, u ám, rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh khu
trú, hôn mê)
- Bệnh não do THA
- HA tâm trương ≥ 120mmHg
- Giảm chức năng thận, protein niệu, đái ra máu, vô niệu, tăng ure máu
- Thiếu máu, tan máu trong mạch máu nhỏ
- Suy chức năng thất trái, suy tim ứ trệ, phu phổi
Cơ chế của THA ác tính
Khi HA đạt tới mức ≥ 220mmHg các tổn thương xuất hiện trong thành
động mạch.
(1)Biến đổi cấu trúc:
- Ở tiểu động mạch bình thường lớp nội mạc tiết ra prostaglandin I2 có chức năng:
+ Ức chế dính kết và kết tập tiểu cầu
+ Trực tiếp gây giãn mạch
+ Kích thích lớp cơ trơn tiết ra yếu tố EDRF(Endothelium Derived Relaxing
Factor)
Khi THA sẽ làm tổn thương lớp nội mạc tiểu động mạch giảm yếu tố PGI2 và yếu
tố EDRF
- Thiếu oxy lớp nội mạch kích thích giải phóng yếu tố co mạch ADP
(Adenosin Diphosphate); 5HT(Serotonin); TXA2(Thromboxan A2¬). Kích hoạt
quá trình đông máu: tiểu cầu kết dính và kết tập giải phóng ra yếu tố ADP, 5-HT,
TXA2
- Kích hoạt thromboplastin chuyển prothrombin thành thrombin tạo ra cục đông,
làm tăng đột ngột sức kháng động mạch ngoại vi gây ra tình trạng THA kịch phát
(2)Yếu tố thể dịch:
Khi HA đạt tới mức ≥ 220mmHg thì gây ảnh hưởng tại chỗ giải phóng
prostaglandin và các yếu tố tự do gây tổn thương tế bào nội mạc làm ảnh hưởng
quá trình dính kết và kết tập tiểu cầu gây ra quá trình vỡ hạt và giải phóng ra các
yếu tố ADP, serotonin, TXA2 dẫn tới tình trạng kích hoạt quá trình đông máu và
tăng tính thấm làm cho HA tăng cao hơn, gây tổn thương mạch máu, thiếu máu tổ
chức. Khi HA ≥ 220/120mmHg sẽ gây ảnh hưởng lên toàn bộ hệ thống động mạch
thông qua hệ RAA, catecholamin, vasopressin. Làm tăng áp lực thẩm thấu niệu
dẫn tới giảm thể tích máu gây tăng cao hơn nữa mức co mạch gây ra tình trạng
tăng HA kịch phát
Lâm sàng THA ác tính
THA ác tính có nhiều triệu chứng và hội chứng khác nhau:
- Tổn thương đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị.
Ngoài xơ và phì đại tiểu động mạch mãn tính, những biến đổi cấp có thể bao gồm:
co thắt tiểu đm từng phần hoặc lan toả, phù võng mạc với một điểm sáng loé họăc
gợn sóng xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc, thiếu máu cục bộ và phù gai,
các tĩnh mạch hình tròn nhỏ như đầu đinh ghim là phổ biến, các tiểu động mạch bị
giãn những tiểu đm này gây ra thiếu máu cục bộ của dây thần kinh thị . Vì thế cần
thận trọng khi giảm nhanh đột ngột HA vì có thể gây mù vĩnh viễn
- Tình trạng thần kinh: đau đầu, nôn, buồn nôn, u ám, rối loạn ý thức, tổn thương
thần kinh khu trú, hôn mê
- Bệnh não do THA
- Huyết áp tâm trương >120mmHg
- Giảm chức năng thận, protein niệu, đái máu, vô niệu, tăng ure máu
- Thiếu máu do tan máu trong lòng động mạch máu nhỏ
- Suy chức năng thất trái, suy tim ứ trệ, phù phổi
3. Nguyên nhân và biến chứng của THA kịch phát:
3.1 Nguyên nhân:
- Do bị kích thích ởi một hoặc nhiều yếu tố vận mạch
- THA thẻ ấc tính thường gặp ở những bệnh nhân đã bị THA
- Nguyên nhân phổ biến hay ặp là các bệnh mạch máu thận và một số bệnh nhu
mô thận
- Do sự giãn mạch đột ngột dẫn đến rối loạn dòng chảy máu não, tăng tưới quá
mức não dưới áp lực cao, với sự rò rỉ vào trong tổ chức quanh mạch dẫn đến phù
não và hội chứng lâm sàng của bệnh não do THA
- Tuổi cao(>50) kèm theo vữa xơ động mạch
- Nữ giới có hội chứng tiền mãn kinh
- Xơ vữa động mạch thận
- Rối loạn quá trình điều hoà HA
- Lao động gắng sức, stress
- Dừng hoặc cắt thuốc chống THA đột ngột
- Kèm theo các bệnh khác( K phế quản, u trong ổ bụng, u xơ tử cung…)
- THA kịch phát liên quan tới tăng Adrenalin và Noradrenalin
4. Xử trí cơn THA kịch phát:
Nguyên tắc: hạ dần HA đến khi đạt mục đích điều trị: Nếu không có đột quỵ não
thì nên đưa HA về dưới 140/90, nếu có đột quỵ não thì nên đưa HA về mức 160-
180/90-100mmHg(vì hạ thấp sẽ gây thiếu máu não)
- Thuốc:
+ Ban đầu dùng các thuốc có tác dụng nhanh:
Adalat gen 10mg × 1 nang , chọc thủng nang nhỏ 3-4 giọt dưới lưỡi, nếu sau 15
phút nếu HA không hạ hoặc hạ nhưng còn cao có thể nhỏ tiếp
HoÆc: Captopril 10mg *1viªn ngËm díi lìi
Lasix 20mg × 1-2 ống tiêm tĩnh mạch
Panangin * 1èng tiªm tÜnh m¹ch(bï Kali)
Nếu bệnh nhân có kích thích vật vã có thể thêm Seduxen 5mg × 1ống tiêm bắp
Sau khi HA về mức yêu cầu chuyển sang dùng các loại thuốc hạ HA có tác dụng
kéo dài đường uống để duy trì HA ở mức môc tiªu(+ Thuốc chống xung huyết mũi- xịt mũi và giống Ephedrin
+ Uống rượu nhiều (≥ 30mg/ngày)
+ Sử dụng cà phê quá nhiều
+ Hút thuốc lá
+ Sử dụng thuốc tránh thai
+ Dùng erythropoietin
+ Thuốc ức chế miễn dịch(cyclosporin)
+ Thuốc ức chế và kích thích men MAO
+ Cocain và các thuốc gây nghiện khác
+ Thuốc chống ngon miệng để điều trị béo
* Tình trạng quá tải thể tích;
- Điều trị lợi tiểu không đầy đủ
- Ăn nhiều muối (10-15g/ngày)
- Giảm HA thứ phát do thuốc gây giãn mạch trực tiếp( một số loại giả block β,
tăng thể tích phản xạ, nhịp tim nhanh…)
- Tổn thương thận tiến triển ( xơ hoá thận) và suy thận mạn
* Bệnh béo phì và tăng cân nhanh
* THA thứ phát:
- THA do hẹp đm thận (hay gặp)
- Giảm hoặc suy chức năng thận
- U tuỷ thượng thận(pheochromocytoma)
- Cường aldosterol nguyên phát
- Hội chứng Cushing
- Hẹp eo đm chủ
- Ngừng thở khi ngủ
- Bệnh tuyến giáp
- Tăng canxi máu
- Nhiễm độc Licorice(gặp trong các loại thuốc đông y )
* Giả đề kháng:
- Sử dụng bao quấn đo HA thông thường cho cánh tay người béo
- THA áo choàng trắng
- Giả THA ở người già
* Nguyên nhân khác:
- Tăng thông khí do lo lắng hoặc hoảng sợ
- Đau mạn tính
- Co mạch kéo dài(viêm mạch)
- Kháng Insulin
