Tăng huyết áp (Phần 2)
Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp: Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi: Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng
Tăng huyết áp (Phần 2)
Câu 3. Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
Huyết áp phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi:
Huyết áp = Cung lượng tim × sức cản ngoại vi
Cung lượng tim tăng và/hoặc sức cản ngoại vi tăng làm cho HA tăng
* Cung lượng tim: Cung lượng tim là tích thể tích tống máu tâm thu với tần số tim
- Thể tích tống máu tâm thu tuỳ thuộc vào sức co bóp của thất trái và thể tích cuối
thì tâm trương ở thất trái.
+ Sức co bóp cơ tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể beta mà khi kích thích sẽ
làm tăng co bóp và khi ức chế sẽ làm giảm co bóp
+ Thể tích cuối thì tâm trương phụ thuộc trong điều kiện tuần hoàn bình thường
vào lượng máu trở về tim nghĩa là thể tích máu toàn bộ và hoạt động của tĩnh
mạch ngoại vi.
=> Thể tích máu toàn bộ phụ thuộc vào thể tích các huyết cầu, thể tích huyết
tương, thể tích huyêt tương do lượng protein trong máu và thể tích dịch ngoại bào
nghĩa là lượng ion natri quyết định.
=> Hoạt động của tĩnh mạch ngoại vi phụ thuộc vào các thụ cảm thể giao cảm
alpha mà khi kích thích sẽ làm co mạch
- Tần số tim chịu ảnh hưởng của các thụ cảm thể giao cảm beta mà khi kích thích
sẽ làm nhịp nhanh và hệ thần kinh phế vị làm nhịp tim chậm lại
* Sức cản ngoại vi
Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào độ quánh của máu và đường kính tiểu động mạch
- Tiểu động mạch co lại làm tăng sức cản ngoại vi khi kích thích thụ thể giao cảm
alpha, khi có tăng catecholamin máu, khi hệ renin-angiotensin được hoạt hoá, khi
có tăng ion natri và calci trong lớp cơ trơn thành mạch. Tiểu động mạch giãn làm
giảm sức cản ngoại vi khi kích thích các thụ cảm thể giao cảm beta, khi có giảm
natri và calci trong lớp cơ trơn thành mạch hay khi có tăng các chất giãn mạch
khác như bradykinin, prostaglandin PGI2, PGE2...
- Trương lực cảu cả giao cảm và phế vị đều phụ thuộc vào các trung tâm vận mạch
và điều hoà tim ở hành tuỷ, các trung tâm này được thông báo về tình hình huyết
áp động mạch chung qua các dây thần kinh đi từ cảm áp động mạch chủ và xoang
động mạch cảnh
Nghiên cứu cụ thể một số yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp
1. Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm
* Cấu trúc hệ giao cảm và tác dụng của hệ giao cảm đối với tim và mạch
Cấu trúc
Trung khu của hệ giao cảm phân bố ở sừng bên chất xám tuỷ sống từ đốt ngực
1(T1) đến các đốt thắt lưng 2-3(L2-3). Từ trung khu đến các cơ quan được hệ thần
kinh giao cảm chi phối có 2 neuron: neuron trước hạch và neuron sau hạch.
Neuron trước hạch có thân tế bào nằm ở sừng bên chất xám tuỷ sống. Axon của
chứng ngắn đi theo rễ trước tới các hạch gaio cảm cạnh sống và các hạch giao cảm
trước sống. Tận cùng của sợi trước hạch tiếp xúc với các neuron sau hạch. Neuron
sau hạch có thân nằm ở trong hạch có các axon dài gọi là sợi hậu hạch không có
myelin, các sợi này chạy đến các cơ quan được thần kinh giao cảm chi phối trong
đó có tim và mạch.
- Chất dẫn truyền của hệ thần kinh giao cảm là các catecholamin.
- Các receptor của hệ giao cảm: Có 2 loại: α và β(β1 và β2):
+ TCT α có ở tế bào cơ trơn mạch máu ngoại vi, mạch máu các cơ quan nội tạng
và mạch máu não. TCT β1có ở cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất. TCT β2 có ở cơ
trơn thành mạch vành, mạch máu cơ vân, cơ Reissessen ở phế quản, cơ trơn thành
ống tiêu hoá, cơ trơn tử cung, bàng quang
TCT α chỉ kết hợp được với noradrenalin còn adrenalin kết hợp được cả 3 loại
receptor trên. Tác động vào TCT α gây co mạch máu ngoại vi và các cơ quan nội
tạng. Còn kết hợp với β1 làm tim tăng co bóp, tăng dẫn truyền ở nút xoang và nút
nhĩ thất. Tác động vào β2 làm giãn mạch vành, mạch cơ vân , giãn cơ trơn phế
quản, cơ trơn ống tiêu hoá, thành tử cung bàng quang
- Tác dụng của hệ giao cảm đối với tim và mạch
Đối với tim: tác dụng thể hiện trên 6 mặt
+ Làm tăng nhịp tim
+ Tăng co bóp cơ tim
+ Tăng tính tự động
+ Tăng tính dẫn truyền
+ Tăng khả năng hưng phấn
+ Tăng nuôi dưỡng cơ tim
Đối với mạch
Tuỳ theo sự phân bố các thụ cảm thế mà có tác dụng khác nhau:
- Làm co mạch ngoại vi
- Giãn mạch vành, mạch não
* Tăng hoạt tính giao cảm làm tăng HA:
Trong giai đoạn đầu tăng hoạt tính hệ giao cảm chưa hằng định gây tình trạng
THA mức giới hạn hoặc giao động từng thời kỳ, từng thời gian nhất định, 1/3 số
bệnh nhân này HA về trạng thái bình thường do cơ chế tự điều chỉnh, cân bằng
hoạt tính hệ giao cảm, 1/3 ở trạng thái THA tiềm tàng(khi có yếu tố tác độgn sẽ
xuất hiện ngay THA), 1/3 chuyển sang THA cố định.
Khi hoạt tính hệ giao cảm tăng làm tăng hoạt động của tim, tim ở trạng thái tăng
động, tăng cung lượng, tăng nhịp tim
Khi đã có 2 yếu tố tăng hoạt động hệ giao cảm và tăng cung lượng tim sẽ gây ra
phản ứng co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận, làm
tăng sức kháng ngoại vi và hậu quả cuối cùng là THA động mạch ổn định
2. Hệ RAA(Renin- Angiotensin- Aldosteron)
Có 2 hệ RAA:
- Hệ RAA trong máu có nhiệm vụ điều hoà HA khẩn cấp khi có giảm cung lượng
tim như khi bị mất máu, mất nước hay gặp trong suy tim cấp
- Hệ RAA ở các mô có nhiệm vụ bảo đảm chức năng tuần hoàn tại chỗ, tham gia
điều hoà trương lực mạch máu để cung cấp máu tại các khu vực và các đáp ứng
lâu dài về cấu trúc như suy tim mạn tính, bệnh THA...
Các yếu tố của hệ RAA
* Renin: là một men được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức tiết ra khi có
tăng áp lực động mạch đến của tiểu cầu thận: khi có tăng áp lực đm đến các tế bào
cơ trơn sẽ tác động lên các tế bào hạt nằm cạnh đó tiết renin nhằm điều hoà HA,
duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Các yếu tố kích thích tiết renin:
- Nồng độ muối trong huyết tương
- Kích thích β1
Renin có tác dụng chuyển angiotensinogen(được gan tổng hợp) có 14 acid amin
thành angiotensin I có 10 acid amin. Chất này theo tuần hoàn tới phổi được tách
khỏi chất vận chuyển và cắt đi 2 acid amin nhờ hệ men chuyển ở phổi thành
angiotensin II có 8 acid amin
Các hệ RAA:
3. Các chất co mạch và giãn mạch
Lớp tế bào nội mô mạch mạch máu như một cơ quan nội tiết lớn nhất cơ thể. Nội
mạc có vai trò quan trọng trong sự ổn định nội môi của hệ mạch máu thông qua
việc giải phóng các chất tự tiết và cận tiết.
Nội mạc có khả năng sản xuất các chất co mạch và giãn mạch. Sự cân bằng các
yếu tố này tạo nên trương lực mạch máu
3.1 Các chất giãn mạch
Ở người khỏe mạnh tác động giãn mạch chiếm ưu thế. Các yếu tố giãn mạch gồm
nitric oxyd(NO), prostaglandin(PGI2), yếu tố tăng khử cực xuất phát từ nội
mạc(EDHF- Endothelium derived hyperpolarizing factor)
* Oxyd nitric(NO)
- EDRF hay NO là một chất giãn mạch quan trọng nhất trong hệ thống các yếu tố
có khả năng gây giãn mạch có nguồn gốc nội mạc. NO được tạo ra dưới tác động
của Acetylcholin ngoại sinh, Bradykinin, Insulin.... NO được tạo ra bởi sự oxy hoá
L-Arginin dưới tác dụng của nitric oxyd synthetase(NOS) và sự hiện diện của
NADPH.
NO gây giãn các tế bào cơ trơn thông qua tác dụng trung gian là protein G. NO tác
động lên tế bào cơ trơn với sự có mặt của guanylatcyclase dẫn đến sự gia tăng
GMPc nội bào, GMPc làm giảm Ca++ nội bào gây giãn mạch
* Prostacyclin(PGI2): Được sản xuất từ acid arachidonic. PGI2 được bài
tiết bởi sự kích thích của bradykinin và adenisin nucleotid. PGI2 bị hoạt hoá bởi
adenylatcyclase và AMPc nội bào. PGI2 có vai trò quan trọng những tương tác
giữa nội mạc và tiểu cầu
* Yếu tố tăng khử cực nguồn gốc nội mạc(EDHF): Khi nội mạc bị kích thích bởi
các chất trung gian hoá học thì yếu tố tăng khử cực của những tế bào cơ trơn nằm
dưới nội mạc được phóng thích gây ra hiện tượng giãn mạch. Quá trình giãn mạch
được lan truyền trong mạch máu và yếu tố làm tăng khử cực này được gọi là yếu
tố tăng khử cực có nguồn gốc nội mạc, được sản xuất từ nội mạc
3.2 Các yếu tố co mạch
* Endothelin(ET): là một peptid có 21acid amin, ET có hiệu lực co mạch mạnh.
Nó có 3 dạng đồng phân trong đó ET1 được giải phóng từ những tế bào nội mạc.
ET1 được giải phóng trong tình trạng giảm oxy huyết thanh và bị kích thích bởi
noradrenalin
Tác dụng sinh học của ET thông qua 2 cặp receptor riêng biệt là ATAR và ETBR.
ETAR nằm trong tế bào cơ trơn, khi ET1 gắn vào ETAR sẽ gây tăng calci nội bào
dẫn đến co mạch. ETBR có cả ở trong tế bào nội mạc và trong tế bào cơ trơn. Khi
ET1 gắn vào ETBR trong tế bào nội mạc sẽ gây giải phóng EDHF và PGI2 do đó
gây giãn mạch. ET1 gắn vào ETBR trên tế bào cơ trơn lại gây co mạch. Tuy nhiên
ETAR có ái lực mạnh với ET1 trong khi ETBT gắn với tất cả các loại ET với ái
lực ngang nhau. Do đó tác dụng co mạch của ET1 là tác dụng chiếm ưu thế. ET1
có thời gian bán huỷ ngắn và nó có nồng độ thấp ở những người khoẻ mạnh. ET1
cũng có cơ chế điều hoà ngược để duy trì sức cản ngoại biên
Ghi chú: ECE: Edothelium coverting enzym; contraction: sự co cơ(cơ trơn
mạch máu)
* Angiotensin II(ATII): ATII gắn vào các thụ cảm thể của nó trên tế bào nội mạc
và kích thích sản xuất ET1 và các chất trung gain khác như PAI(Plasminogen
activivator Inhibitor) gây co mạch và kích thích tạo thành huyết khối. Nó còn tác
động đến sự phát triển của tế bào cơ trơn mạch máu, tác động làm chậm sự chết
của tếb ào theo chương trình sự di trú của tế bào, sự thây đổi của các chất cơ bản.
Tất cả các chức nang đó dẫn đến sự tổ chức lại mạch máu và sự biến đổi ở lớp nội
mạc
* Các yếu tố co mạch nguồn gốc nội mạc(EDCFss- Endothelium Derived
Contracting Factor)
Trong những điều kiện nhất định nội mạc tổng hợp và giải phóng EDCFs gây nên
hiện tượng co mạch. EDCFs bao gồm prostaglandin H2 và Thromboxan A2,
chúng có những receptor đặc hiệu trong tế bào cơ trơn. Ion âm superoxid cũng có
tác dụng như một chất co mạch vì chúng làm nhiệm vụ huỷ NO. Sự sản xuất
EDCFs được kích thích bởi tình trạng giảm oxy huyết, giảm huyết áp và bởi các
chất trung gian hoá học khác.
* Các chất khác: Thromboxan A2, PG H2(xem phần các chất chống viêm non
steroid)
4. Sự phát triển và ức chế phát triển thành mạch
* Các yếu tố tạo thuận:
- PDGF(từ tiểu cầu)
- Basic fibrolast growth factor
- Insulinlike growth factor
- Interleukin 1
- Endothelin, angiotensin II
* Ức chế:
- Heparin sulfat
- Transforming growth factor β
- NO, prostaglandin, bradykinin
5. Các tác nhân ảnh hưởng tới viêm
* Các phân tử gây dính
- ELAM
- ICAM
- VCAM
*Các kháng nguyên: MHC-II
6. Đông máu và tan huyết khối
- tPA
- PAI-I
- Thrombomodulin
7. Bệnh lý
Một loạt các yếu tố nguy cơ gây mất cân bằng và gây rối loạn hoạt động nội môi:
- Hút thuốc lá.
- Tăng cholesteron
- Đái tháo đường/kháng insulin rối loạn hoạt động thần kinh, rối loạn di truyền:
nhiều homocystein. rối loạn nội tiết(giảm estrogen)
từ đó: co mạch- lấp quản- phì đại thành mạch ứ đọng lipid- Dính ngưng kế các
tế bào máu
8. Các yếu tố khác:
- Xơ cứng động mạch do lão hoá
- Tăng HA tâm thu đơn độc: thường ở người > 70 tuổi: Giải thích: mô hình Wind
Kessel
- Béo phù gây tăng HA: Do tăng cung lượngt im, đặc biệt là béo bụng
- Cường Insulin, kháng insulin gây THA
Giải thích:
+ Tăng tái hấp thu Na+ và H2O, tăng hấp thu Na+ vào tế bào
+ Tăng tái hấp thu Ca++ vào tế bào, kích thích growth factor ở cơ trơn, kích hoạt
thần kinh giao cảm, giảm PG, tăng tiết Endothelin
THUYẾT VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THA
Thuyết về tác dụng hỗn hợp của các yếu tố: từ một bất thường của một yếu tố ban
đầu:
Thần kinh giao cảm RAA
Angiotensin => Aldosteron => giữ Na+
Na+ tăng trong tế bào => tăng phản ứng của cơ tim với thần kinh giao cảm
HA tăng => phì đại và quá sản vách tiểu động mạch do THA kéo dài, THA còn
làm giảm 2R mạch máu => tăng sức cản động mạch
Câu 4. Các biến chứng của THA
1. Não:
Gồm:
- Bệnh não do THA: Bệnh nhân bị THA đột ngột (HA tăng ≥ 220/120mmHg) gây
đau đầu dữ dội, rối loạn ý thức, mất thăng bằng, không có nghẽn mạch và chảy
máu não. Khi HA xuống bình thường, các triệu chứng trên hết đi nhanh chóng
- Cơn thiếu máu não thoáng qua(TIA- Transient Ischemic Attacks): tổn thương
thần kinh nhưng hồi phục trong vòng 24h
- Đột quỵ não:
+ Xuất huyết não:
+ Nhồi máu não
2. Tim:
- Phì đại thất trái
- Rối loạn nhịp tim
- Suy chức năng tâm trương thất trái(tỷ số E/A < 1 kèm theo phì đại thất trái, tăng
trữ số lượng cơ thất trái)
- Suy chức năng tâm thu thất trái(phân số tống máu EF% < 40%)
- Suy cả chức năng tâm thu và tâm trương
- Nếu có vữa xơ động mạch:
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ
+ Phình bóc tách động mạch chủ
+ Hội chứng cơn đau cách hồi
- Đột tử
3. Thận:
- Giảm chức năng cô đặc nước tiểu
- Tiểu ban đêm
- Protein niệu, tăng creatinin máu
- Suy thận
4. Những biến chứng khác:
- Cơn tăng huyết áp kịch phát
- Xuất huyết mũi
- Tăng áp lực động mạch phổi
Nghiên cứu cụ thể các biến chứng của THA
1. Các biến chứng não
* Cơ chế của các biểu hiện bệnh não do THA:
Cơ chế của thiếu máu não thoáng qua: do tắc một động mạch não nhưng cục máu
đông lại tự tiêu được
Biểu hiện: người bệnh đột nhiên bị liệt nửa người hoặc một nhóm cơ như liệt nửa
mặt, nói ngọng, đột nhiên không nhai được, tay buông rơi đồ vật đang cầm; nhưng
các dấu hiệu này thoái triển hết ngay trong vòng 24h
* Đột quỵ não(xem kỹ ở bài đột quỵ)
Cơ chế xuất huyết não do THA: XHN do THA điển hình gặp ở 5 vị trí
- Bao trong: hay gặp nhất, hay vỡ động mạch xuyên Chartcot
- Đồi thị
- Cầu não
- Tiểu não
- Thân não
Động mạch bị vỡ là những nhánh xuyên nhất là từ thân đọng mạch não giữa,
thường là động mạch đậu vân còn gọi là động mạch ưa chảy máu của Chartcot
Xuất huyết lúc đầu là những ổ nhỏ hình bầu dục rồi lan rộng và bóc tách tổ chức
não, lớn lên về thể tích, đẩy và chèn ép tổ chức não. Các tổ chức não xung quanh ổ
XH bị chèn ép phát sinh phù não và tác động như một khối choán chỗ làm bệnh
cảnh nặng lên. Sau 48h bắt đầu có hiện tượng thực bào từ mặt ngoài của cục máu.
Sau 1-6 tháng cục máu tiêu đi để lại nang với sẹo của tổ chức thần kinh đệm chứa
hemosiderin thực bào.
Cơ chế bệnh sinh: THA lâu ngày làm cho động mạch não mất hoặc giảm đàn hồi,
biến dạng, dễ hình thành các túi phồng nhỏ có nguy cơ vỡ khi có cơn THA kịch
phát, thúc đẩy quá trình VXĐM não phát triển làm cản trở tuần hoàn trong não có
khi gây tắc mạch
2. Các biến chứng về tim
Dày thất trái là cơ chế thích ứng với tăng hậu gánh trong bệnh THA: các tế bào cơ
tim phì đại làm tăng đường kính sợi cơ, tăng tổng hợp collagen, tăng số lượng tế
bào liên kết làm tăng bề dày của thành thất. Song song với phù đại thất trái thấy có
giảm hoạt tính ATPase của myosin, giảm mật độ thụ thể ở màng tế bào cơ tim, rối
loạn hệ thống adenylcyclase, thay đổi về hệ vi tuần hoàn vành, mật độ mao mạch
giảm, khoảng cách liên mao mạch tăng nhất là ở các lớp sâu làm rối loạn phân
phối oxy
Về lâu dài cơ tim giảm tính đàn hồi, giảm dần chức năng co bóp, tiến tới giãn thất
trái, rồi nhĩ trái; suy tim lúc đầu còn tiềm tàng sau nhiều năm chuyển thành rõ rệt,
có thể có những cơn suy tim trái cấp tính khi có cơn THA kịch phát
Bệnh THA dễ thúc đẩy quá trình VXĐM vành tim làm tăng tần suất cơn đau thắt
ngực và NMCT. Bệnh THA đã được coi là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong
bệnh VXĐM vành.
* Bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm:
- Đau thắt ngực ổn định
- ĐTN không ổn định
- ĐTN kiểu Prinzmetal
- Nhồi máu cơ tim:
+ Nhồi máu cơ tim không có sóng Q
+ NMCT có sóng Q
* Hội chứng mạch vành cấp gồm:
- NMCT có sóng Q
- NMCT không có sóng Q
- ĐTNKOĐ
3. Thận
- Các tổn thương ban đầu là những tổn thương chức năng diễn ra trong motọ thời
gian dài, hồi phục được nếu được điều trị, chỉ đến giai đoạn quá phát triên của
bệnh mới xuất hiện các tổn thương thực thể của xơ các mạch thận và xơ teo dần 2
thận
- Cung lượng thận giảm nhưng độ lọc cầu thận vẫn giữ được cho phân số lọc tăng:
cơ chế bù trừ này giúp cho thận giữ đợc chức năng nhưng về lâu dài lại làm cho
hình thành các tổn thương thoái hoá kinh từng đoạn cầu thận. Trên lâm sàng trong
một thời gian dài, bệnh nhân không thấy có triệu chứng về thận hoặc chỉ có những
triệu chứng rất kín đáo; cho đến khi đã có những tổn thương thực thể, suy thận
mới xuất hiện nhưng cũng không có các dấu hiệu rầm rộ và cũng thường kéo dài.
- Trong THA ác tính do có những tổn thương thực thể nặng vì có quá trình viêm
nội mạc tăng sinh có khi có quá trình hoại tử fibrin lan rộng nên các triệu chưứn
suy thận xuất hiện nhanh chóng và ngày càng nặng, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử
vong cao
