Nghiên cứu các hình ảnh đặc biệt từ X-Quang phổi
Nhận xét về các hình ảnh đặc biệt trên X.quang phổi của bệnh nhân Lao phổi-Đái tháo đường. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 112 bệnh nhân nhập viện khoa B2 BV PNT từ 2-1-2007 đến tháng 31-12-2007 và các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Phòng Khám phổi BV ĐHYD vào sáng thứ hai hàng tuần từ 2-1-2007 đến tháng 31-12-2007 với chẩn đoán Lao phổi + Đái tháo đường. Kết quả: Chúng tôi ghi nhận được các hình ảnh đặc biệt trên X quang phổi của bệnh nhân Lao phổi-Đái tháo đường:...
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
NHẬN XÉT CÁC HÌNH ẢNH ĐĂC BIỆT TRÊN X QUANG PHỔI
CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nguyễn Thị Thu Ba*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét về các hình ảnh đặc biệt trên X.quang phổi của bệnh nhân Lao phổi-Đái tháo đường.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 112 bệnh nhân nhập viện khoa B2 BV PNT từ 2-1-2007 đến
tháng 31-12-2007 và các bệnh nhân đến khám và điều trị tại Phòng Khám phổi BV ĐHYD vào sáng thứ hai hàng tuần từ
2-1-2007 đến tháng 31-12-2007 với chẩn đoán Lao phổi + Đái tháo đường.
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận được các hình ảnh đặc biệt trên X quang phổi của bệnh nhân Lao phổi-Đái tháo đường: -
Hình hang chiếm nhiều nhất 58,03%, ở nhiều vị trí khác biệt như hang ở rốn phổi, hang ở đáy phổi và nhiều hang đối
xứng. - Tổn thương nhiều thùy mức độ III chiếm tỉ lệ 42,86%. - Tổn thương ở thùy dưới chiếm tỉ lệ 11,6%.
Kết luận: Qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân lao phổi có kèm đái tháo đường có tỉ lệ lao phổi thùy
dưới tăng, tổn thương thường lan tỏa nhiều thùy (mức độ III) và tổn thương hang chiếm ưu thế ở những vị trí như rốn phổi
hay đáy phổi. Tổn thương lao phổi trên bệnh nhân đái tháo đường có những điểm khác biệt so với tổn thương lao phổi điển
hình. Cần chú ý đến bệnh lao khi phát hiện tổn thương phổi ở nhóm đối tượng này.
ABSTRACT
SPECIAL RADIOLOGICAL IMAGES OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN DIABETIC PATIENTS
Nguyen Thi Thu Ba * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 3 – 2008: 201- 206
Objective: To observe some special radiological images of pulmonary tuberculosis in diabetic patients
Method: We conducted a cross-sectional study included 112 diabetic patients at Ward B2 of Pham Ngoc Thach
Hospital and Pulmonary consulting-room N° 3 of the University Medical Center every Monday from January 2, 2007, to
December 31, 2007.
Results: Multiple special radiological images of pulmonary tuberculosis in diabetic patients were described:
Pulmonary cavities (58.03%) with atypical situations as at the hilum, and the fundus of the lungs and symmetrical hila.
Multilobar with high grade injuries (Level-III) (42.86%) and lower lung field infiltration (11.6% also were recognized).
Conclusion:Radiological images of pulmonary tuberculosis in diabetic patients were more different than nondiabetic
pulmonary tuberculosis. Therefore, we needed to screen for tuberculosis in the patients eventhough the location of
pulmonary infiltration wasn’t typical for tuberculosis.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐẶT VẤN ĐỀ Thiết kế nghiên cứu
“Bạn đồng h|nh” của bệnh lao trên thế giới hiện Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
nay chính l| tình trạng suy giảm miễn dịch g}y ra do Thu nhận tất cả c{c bệnh nh}n nhập viện khoa B2
hai bệnh lý l| nhiễm HIV v| đ{i th{o đường. Trong BV Phạm Ngọc Thạch từ 2-1-2007 đến tháng 31-12-
đó, đ{i th{o đường l| nguyên nh}n g}y tử vong đứng 2007 v| c{c bn đến kh{m v| điều trị tại phòng kh{m
h|ng thứ năm trong số tất cả c{c bệnh lý(2,6,7,12). Sự phối phổi BV Đại học Y Dược v|o s{ng thứ hai h|ng tuần
hợp hai bệnh lý lao phổi v| đ{i th{o đường đã được từ 2-1-2007 đến th{ng 31-12-2007 với chẩn đo{n bệnh
ghi nhận từ những năm 600 sau công nguyên(3,8,10). Tần lao v| đ{i th{o đường (ĐTĐ).
suất mắc bệnh lao ở những bệnh nh}n đ{i th{o đường
Tiêu chuẩn chọn bệnh
nhiều hơn 2-5 lần so với bệnh nh}n không có đ{i th{o
- Bệnh nh}n được chẩn đo{n Đ{i th{o đường.
đường(4,5,9,13). Gần đ}y, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận
- Bệnh nh}n có chụp X quang phổi thẳng
đ{i th{o đường l|m thay đổi những hình ảnh X quang
- Bệnh nh}n được chẩn đo{n bệnh lao phổi v| c{c
phổi của lao phổi(0,16).
thể lao kh{c.
Chúng tôi đã tiến h|nh nghiên cứu n|y nhằm
- Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên
khảo s{t c{c dạng tổn thương lao đặc biệt trên X-
ph{t hay di căn
quang phổi ở bệnh nh}n lao phổi có kèm bệnh lý đ{i
th{o đường.
201
* Bộ môn Lao và Bệnh Phổi - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
KẾT QUẢ Số TT Các dạng bệnh lao Số ca Tỉ lệ
3 Lao hạch 4 3,57%
Trong thời gian 12 th{ng, chúng tôi có 112 trường 4 Lao phổi tái phát 17 15,18%
hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 30 nam 5 Lao màng não 1 0,89%
v| 82 nữ. Tuổi nhỏ nhất l| 25 tuổi v| lớn nhất l| 87 6 Lao màng phổi 11 9,82%
tuổi. Phần lớn gặp ở lứa tuổi > 40: 97 ca (86,61%). 7 Lao kê-lao màng não 2 1,78%
8 Lao phổi-lao màng não 5 4,46%
Bệnh nh}n ở c{c Tp HCM chiếm đa số 70 ca (62,5
9 Lao phổi-Lao màng phổi 4 3,57%
%), tỉnh có 41 ca (36,6%) có 1 trường hợp ở
10 Lao phổi-Lao màng bụng 2 1,78%
Campuchia (0, 9%). 11 Lao phổi-Lao ruột 3 2,67%
Bảng 1: Hình thức phối hợp giữa lao phổi và đái tháo Tổng cộng 112 100%
đường Lao ngo|i phổi được quan s{t thấy trong 32
Thời điểm chẩn đoán lao phổi so với đái Số ca Tỉ lệ trường hợp (28,57%), trong đó bao gồm15 trường
tháo đường
hợp lao m|ng phổi (13,39%), 8 trường hợp lao m|ng
Tiền căn đái tháo đường cũ trước lao phổi 68 60,71%
Chẩn đoán đái tháo đường cùng lúc lao phổi 27 24,11% não (7,14%), 4 trường hợp lao hạch (3,57%), 3 trường
Tiền căn lao phổi cũ trước đái tháo đường 17 15,18% hợp lao ruột (2,67%) v| 2 trường hợp lao m|ng bụng
Tổng cộng 112 100% (1,78%).
Bảng 2: Thời gian bệnh lao xuất hiện sau khi biết bệnh Bảng 5: Hình ảnh bệnh lý trên X.Q phổi thẳng
ĐTĐ Hình ảnh bệnh lý trên X.Q phổi thẳng Số ca Tỉ lệ %
Thời gian Số ca Tỉ lệ Tổng diện tích tổn
Mức thương không vượt Thùy trên 6 5,35%
< 1 năm 17 25,00%
độ I quá 1 phân thùy phổi,
1-5 năm 23 33,82% không có hang Thùy dưới 5 4,46%
6-10 năm 10 14,70% Thùy trên 7 6,25%
> 10 năm 18 26,48% Tổng diện tích tổn
thương không vượt Thùy dưới 8 7,14%
Tổng cộng 68 100,00% Mức quá giới hạn một thùy Hang đỉnh
7 6,25%
Trong số 68 ca m| bệnh ĐTĐ biết trước bệnh lao độ II phổi và tổng đường phổi
kính các hang lao Hang rốn phổi 5 4,46%
thì thời gian đ{i th{o đường có trước bệnh lao không quá 4cm
Hang đáy phổi 5 4,46%
thường gặp nhất l| trong khoảng từ 1-5 năm (23
Đối xứng 11 9,82%
bệnh nh}n- chiếm tỉ lệ 33,82%), sớm nhất l| 6 th{ng Hang đỉnh
Tổng diện tích tổn 10 8,92%
v| l}u nhất l| 14 năm. thương vượt quá giới phổi
Mức
hạn 1 thùy phổi và Hang rốn phổi 10 8,92%
độ III
tổng đường kính các Hang đáy phổi 6 5,35%
Bảng 3: Cơ địa, những bệnh lý khác kèm theo hang lao trên 4cm
Hang đối
11 9,82%
Số TT Bệnh lý khác kèm theo Số ca Tỉ lệ xứng
1 Cao HA 20 17,85% Tràn dịch màng phổi 11 9,82%
2 Suy tim 5 4,46% Xơ sẹo, nốt hóa vôi 3 2,67%
3 Suy hô hấp 3 2,67% Hạt kê 2 1,78%
4 Viêm gan siêu vi 5 4,46% Bình thường 5 4,46%
5 Viêm khớp 4 3,57% Tổng cộng 112 100%
6 Suy thận 3 2,67% Hình hang gặp trong 65 trường hợp (58,03%),
7 Xơ gan 1 0,89%
trong đó hang ở rốn phổi l| 17 trường hợp (15,18%),
8 COPD 1 0,89%
9 TBMMN 3 2,67%
hang ở đ{y phổi 11 trường hợp (9,82%), nhiều hang
10 Hen PQ 1 0,89% đối xứng thấy trong 9 trường hợp (8,03%).
11 Bại liệt 2 1,78% Tổn thương chỉ có ở nửa dưới (lao phổi thùy
12 Basedow 2 1,78% dưới) trong nghiên cứu chúng tôi l| 13 trường hợp
13 Viêm tụy 1 0,89%
chiếm tỉ lệ 11,6%.
14 Nhiễm HIV 1 0,89%
Tổn thương phổi mức độ III chúng tôi có 46 ca
chiếm tỉ lệ 42,86%.
Bảng 4: Các dạng bệnh lao chẩn đoán được trên bệnh
Lao kê gặp trong 2 trường hợp (1,78%).
nhân ĐTĐ
Số TT Các dạng bệnh lao Số ca Tỉ lệ
1 Lao phổi 61 54,46% Bảng 6: Xét nghiệm vi khuẩn lao
2 Lao kê 2 1,78% Vi khuẩn AFB Dương tính AFB Am tính
202
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
lao trong Số ca Tỉ lệ % Số ca Tỉ lệ % thùy phổi v| tổng đường kính c{c hang lao trên 4cm
đàm
có nghĩa l| nhiều hang lớn v| nhiều nốt th}m nhiễm
Soi 69 61,61% 41 36,61%
Cấy 02 1,78% đối xứng chiếm tỉ lệ 42,86%(20).
Ngo|i ra còn có xét nghiệm vi khuẩn lao trong Tổn thương thường gặp thứ ba l| lao phổi thuỳ
dịch m|ng phổi với 1 ca PCR (+). Như vậy tỉ lệ AFB dưới có tỉ lệ 11,6%. Tổn thương nửa dưới phổi không
(+) của chúng tôi l| 63,39%. kèm tổn thương thùy trên có thể che khuất chẩn
đo{n lao phổi, l|m lạc hướng c{c b{c sĩ l}m s|ng,
Bảng 7: Đường huyết lúc đói cao nhất
Đường huyết cao nhất / lít Số ca Tỉ lệ %
không nghĩ đến chẩn đo{n lao, l|m chậm trễ việc
7-10 mmol 31 27,68% chẩn đo{n x{c định v| điều trị. Do vậy, Deshmukh
>10-15mmol 27 24,11% (1984) đã nhắn gửi c{c nh| l}m s|ng phổi đừng quên
>15-20mmol 26 23,21% tầm so{t Mycobacterium Tuberculosis khi đứng trước
>20 mmol 28 25% một tổn thương thùy dưới đơn độc trên X-quang ở
Tổng cộng 112 100%
bệnh nh}n ĐTĐ(20) Lao phổi thùy dưới đầu tiên được
Phần lớn c{c ca nghiên cứu l| có lượng đường ghi nhận bởi Reisner năm 1935. Lao phổi thùy dưới
huyết lúc đói rất cao > 10mM chiếm 72,32%. (lower lung field tuberculosis) l| những trường hợp
tổn thương do lao trên X-quang phổi khu trú ở phần
dưới một đường tưởng tượng ngang qua rốn phổi,
BÀN LUẬN
bao gồm cả những vùng quanh rốn phổi trên phim
Nghiên cứu của chúng tôi có 112 ca lao phổi –
thẳng v| phim nghiêng. Lao phổi thùy dưới chiếm tỉ
ĐTĐ, với tỉ lệ nữ nhiều hơn nam gấp 2,5 lần. Tỉ lệ vi
lệ 2-9% ở người lớn, 7-12% trong tổng số trường hợp
khuẩn lao (+) l| 63,39% cũng tương đương với một
lao phổi tiến triển. Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ v|
số nghiên cứu kh{c tỉ lệ n|y l| 71%. người gi|. Những người có bệnh ĐTĐ, bệnh gan
Đường huyết lúc đói của tất cả c{c bệnh nh}n thận, có sử dụng corticoids v| bệnh bụi phổi do silic.
trong nghiên cứu đều > 126mg% (> 7mmol/l); đúng Khởi ph{t bệnh thường đột ngột hơn so với lao phổi
với tiêu chuẩn chẩn đo{n ĐTĐ của WHO, nhưng thùy trên kinh điển. Bệnh nh}n thường có triệu
lượng đường huyết lúc đói cao nhất > 10mmol/l chứng ho nhiều, ho đ|m lẫn m{u v| đau ngực. Chẩn
chiếm tỉ lệ đến 72,32 % vì thế tổn thương lao trên X đo{n ban đầu của lao phổi thùy dưới thường lầm với
quang phổi cũng trầm trọng tương đương với lượng viêm phổi do vi khuẩn, dãn phế quản v| ung thư
đường huyết. (0,11,18,19).
Tổn thương thường gặp nhất trong nghiên cứu Morris v| cộng sự (1992) ghi nhận tỉ lệ lao phổi
của chúng tôi l| tổn thương hình hang gặp trong 65 thùy dưới trên bệnh nh}n ĐTĐ chỉ chiếm 10% v| tổn
trường hợp (58,03%), trong đó hang ở rốn phổi l| 17 thương lan tỏa nhiều thùy l| biểu hiện chủ yếu trên
trường hợp (15,18%), hang ở đ{y phổi 11 trường hợp X-quang phổi của bệnh nh}n lao phổi- ĐTĐ(14,16).
(9,82%), nhiều hang đối xứng thấy trong 9 trường
Pérez-Guzman (2001) v| cộng sự(18) nghiên cứu
hợp (8,03%).
hình ảnh X-quang lao phổi của 192 bệnh nh}n ĐTĐ
Tổn thương hang l| tổn thương kh{ đặc trưng thì thấy rằng tổn thương nửa dưới phổi ở bệnh nh}n
cho lao, thể hiện sự hủy nhu mô do hiện tượng bã lao phổi-ĐTĐ l| 19% so với bệnh nh}n lao phổi
đậu hóa trung tâm(14,19,20,Error! Reference source not found.). Theo không có ĐTĐ l| 7%, tổn thương mức độ III cũng
nhiều t{c giả, tỉ lệ tổn thương hang tăng trên bệnh chiếm tỉ lệ cao hơn: 64% so với 36% ở nhóm bệnh
nh}n lao phổi kèm đ{i th{o đường. Theo Pérez- nh}n chỉ có lao phổi. Trong khi tỉ lệ tổn thương mức
Guzman (2001), tổn thương hang chiếm tỉ lệ 82% ở độ III của chúng tôi kh{ cao (42,86%).
bệnh nh}n lao phổi kèm đ{i th{o đường so với 59% ở
Sau khi ph}n tích mối liên quan giữa tuổi, số
nhóm lao phổi(18).
lượng lymphocyte, ĐTĐ v| tổn thương thùy dưới,
Theo Deshmukh (1984), hang l| tổn thương ông nhận thấy ĐTĐ l| yếu tố quan trọng nhất ảnh
thường gặp nhiều hơn nhất ở bệnh nh}n lao phổi hưởng đến tổn thương thùy dưới phổi(11,18,19)
kèm đ{i th{o đường so với bệnh nh}n lao phổi(4).
Shaikh (2003) v| cộng sự ghi nhận tỉ lệ tổn
Shaikh v| cộng sự (2003) ghi nhận tổn thương hang
thương thùy dưới phổi ở bệnh nh}n lao phổi- ĐTĐ l|
chiếm tỉ lệ 50,8%.
23,5%, tổn thương mức độ III l| 52,9%. T{c giả n|y
Tổn thương thường gặp thứ hai l tổn thương mức nhận thấy bên cạnh ĐTĐ có nhiều yếu tố liên quan
độ III: tổng diện tích tổn thương vượt qu{ giới hạn 1 đến tổn thương thùy dưới, như tuổi, giới, quốc gia,
203
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
nhưng kết quả ph}n tích hồi quy đa biến cho thấy lao phổi thùy dưới(20).
ĐTĐ l| yếu tố duy nhất ảnh hưởng có ý nghĩa đến
Tổn thương mức độ III
T
ổn thương mức độ III
Tổn thương hang ở rốn phổi
Tổn thương nhiều hang
Tổn thương lao phổi thùy dưới
204
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học
tuberculosis in diabetics”, Chest, 102(2), pp. 539-541.
Nguyên nh}n của sự thay đổi hình ảnh tổn
15. Mugusi F., Swai A.B., Alberti K.G., McLarty D.G. (1990),
thương trên bệnh nh}n lao phổi có kèm đ{i th{o “Increased prevalence of diabetes mellitus in patients with
đường thì không được rõ, yếu tố bất thường miễn pulmonary tuberculosis in Tanzania”, Tubercle, 71, pp. 271-276.
16. Nguyễn Minh Hải (2002), “Nghiên cứu đặc điểm l}m s|ng, X
dịch có lẽ góp phần trong sự thay đổi n|y(15,20). quang phổi v| một số xét nghiệm của lao phổi AFB (+) ở bệnh
nh}n đ{i th{o đường típ 2”, H| Nội, Luận văn Thạc sĩ Y học.
17. Perez A., Brown H.S., Restrepo B.I. (2006), “Association between
KẾT LUẬN tuberculosis and diabetes in the Mexican border and non-border
regions of Texas”, Am. J. Trop. Med. Hyg, 74(4), pp. 604-611.
Như vậy, tuy còn tranh cãi, nhưng phần lớn c{c 18. Perez-Guzman C., Torres-Cruz A., Villarreal-Velarde H., Salazar-
t{c giả ghi nhận đ{i th{o đường có l|m thay đổi Lezama M.A., Vargas M.H. (2001), “Atypical radiological images
of pulmonary tuberculosis in 192 diabetic patients: a comparative
biểu hiện X-quang của lao phổi. Trên bệnh nh}n lao
study”, Int. J. Tuberc. Lung Dis, 5(5), pp. 455-461.
phổi có kèm đ{i th{o đường, tỉ lệ lao phổi thùy 19. Perez GC, Torres CA., Villarreal VH., Vargas MH. (2000),
dưới tăng, ph}n bố tổn thương thường lan tỏa “Progressive age-related change in pulmonary tuberculosis
images and the effect of diabetes”, Am. J. Respir. Crit. Care Med,
nhiều thùy v| tổn thương hang chiếm ưu thế ở 162, pp. 1738-1740.
những vị trí đặc biệt như rốn phổi hay đ{y phổi. 20. Shaikh MA, Singla R, Khan NB, Sharif NS, Saigh MO (2003),
“Does diebetes alter the radiological presentation of pulmonary
Tổn thương lao phổi trên bệnh nh}n đ{i th{o tuberculosis?”, Saudi. Med. J, 24(3), pp. 278-281.
đường có những điểm kh{c biệt so với tổn thương Tripathy SR, Kar KP, Chakraborty DC, Majumdar AK
lao phổi điển hình. Trên thực h|nh l}m s|ng cần (1984), “Diabetes mellitus and pulmonary tuberculosis - a
chú ý đến bệnh lao khi ph{t hiện tổn thương phổi ở prospective study”, Ind. J. Tub, 31, pp 122-125
nhóm đối tượng n|y.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ahmad Z., Zaheer M.S. (2003), “Lower lung field tuberculosis - a
clinical study”, J.I.A.C.M, 4(2), pp. 116-20.
2. Alisjahbana B., van Crevel R., Sahiratmadja E., den Heijer M.,
Maya A., Istriana E., Danusantoso H. et al (2006), “Diabetes
mellitus is strongly associated with tuberculosis in Indonesia”, Int.
J. Tuberc. Lung. Dis, 10(6), pp. 696-700.
3. Bacakoglu F., Basoglu O.K., Cok G., Sayiner A(2001), “Pulmonary
tuberculosis in patient with diabetes mellitus”, Respiration, 68, pp.
595-600..
4. Deshmukh P.A., Shaw T. (1984), “Tuberculosis and diabetes”, Ind.
J. Tub, 31(3), pp.107-108.
5. Dyck P.V., Vanhoenacker F.M., Den Brande P.V., De Schepper
A.M. (2003), “Imaging of pulmonary tuberculosis”, Eur. Radiol,
13(8), pp. 1771-1785.
6. Frieden T. (2004), Toman’s Tuberculosis, World Health
Organization, Geneva, pp. 51-71.
7. Hegde H.R. (2004), “Diabetes mellitus, acquired immune
deficiency syndrome and tuberculosis”, Med. Hypotheses, 11 (26),
pp. 1065-1066.
8. Kant L. (2003), “Diabetes mellitus - tuberculosis: the brewing
double trouble”, Ind. J. Tub, 50(4), pp. 183-184.
9. Kim S.J., Hong Y.P., Lew W.J., Yang S.C., Lee E.G. (1995),
“Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetes”, Tuber.
Lung. Dis, 76, pp. 529-533.
10. Kirani S., Kumari V.S., Kumari R.L. (1998), “Co-existence of
pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus: some
observations”, Ind. J. Tub, 45, pp. 47-8.
11. Kobashi Y., Matsushima T. (2003), “Clinical analysis of recent
lower lung field tuberculosis”, J. Infect. Chemother, 9, pp. 272-275.
12. Le D.S., Kusama K., Yamamoto S. (2006), “A community-based
picture of type 2 diabetes mellitus in Vietnam”, J. Atheroscler
Thromb, 13(1), pp. 16-20.
13. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Bệnh đ{i th{o đường”,
Nội tiết học đại cương, Nh| Xuất Bản Y Học, TP Hồ Chí Minh, tr.
335-395.
14. Morris JT, Seaworth BJ, McAllister CK (1992), “Pulmonary
205
