Học lâm sàng Nhi - Khoa Tiêu hóa
@ Mục tiêu:
1. Khám - đánh giá mất nước
2. Khám - đánh giá một số vấn đề khác
3. Phân loại bệnh tiêu chảy theo chương trình Phòng chống tiêu chảy quốc gia
Học lâm sàng Nhi - Khoa Tiêu hóa
@ Mục tiêu:
1. Khám - đánh giá mất nước
2. Khám - đánh giá một số vấn đề khác
3. Phân loại bệnh tiêu chảy theo chương trình Phòng chống tiêu chảy quốc gia
4. Nguyên nhân tiêu phân lỏng nước: cơ chế, lâm sàng, chẩn đoán; nguyên nhân
tiêu phân đàm máu: nguyên nhân gây lỵ, lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng lỵ
5. Thành phần ORS: g/l, mmol/l? (sử dụng công thức mới của Who)
6. Lợi ích ORS - dịch truyền? Thất bại liệu pháp bằng đường uống? => chỉ định
truyền dịch trong tiêu chảy?
7. Sử dụng kháng sinh trong tiêu chảy? Bé tiêu chảy có co giật, bụng chướng:
điều trị như thế nào?
8. Phòng bệnh tiêu chảy?
9. Nhiễm ký sinh trùng đường ruột: lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng,
phòng bệnh? (đũa, kim, móc).
@ Cách ghi thuốc:
Thở O2, CPAP..
|
dịch truyền
|
KS chích
|
KS (u)
|
Không phải KS: viên
|
thuốc nước
|
gói
|
Theo dõi - chăm sóc.
@ Giờ: (tùy khoa)
- 2 cữ: 7g + 12g
- 3 cữ: 7g + 8g
- không phải KS: 7g - 17g.
@ Thuốc gốc:
1. Shintaxim, Zentotaxim 1g = Cefotaxim
2. Tobi 80mg = Tobramycine
3. Unifix = Cefixim
4. Cefaxim 1g = Ceftriaxone
5. Negram 0,5g = Nalidixic
6. Smecta = Diosmectite
7. Ostram 0,6g = Calci
8. Antibio, Ybio, Probio, L-prio = Lactobacillus
9. Enterogemina = Bacillus clausii
10. ZinC, Nutrozinc = kẽm
11. Hydrite: viên pha 120ml, gói pha 200ml.
@ Hướng dẫn mẹ/ Tiêu chảy:
1) Sử dụng ORS:
* viên Hydrite (công thức cũ) -> pha 120ml
- gói Hydrite (công thức mới) -> pha 200ml, uống trong 1 - 2 giờ
- gói ORS pha 1.200ml hết gói (hiện k dùng).
* Liều lượng cho uống.
* Cách cho uống.
2) Vệ sinh:
- mỗi ngày đều có thể tắm
- rửa mông bằng xà phòng, lấy giấy lau khô, quấn tã
- rửa tay sau vệ sinh cho mẹ và bé.
3) Ăn uống:
# Ăn:
- ăn sữa chua được
- cho ăn ngay sau khi chế biến; thức ăn phải mềm, tán nhuyễn
- không ăn chất rau xơ, thức ăn thiu không nên dùng, không dùng thực phẩm
chế biến công nghiệp, không dùng nước uống có nồng độ đường cao
- nếu trẻ bú mẹ, tiếp tục bú mẹ; nếu trẻ không bú sữa mẹ: tiếp tục bú bình, vẫn
pha sữa bình thường như trước đây, không pha loãng sữa.
# Uống:
- trẻ < 2 tuổi cho uống từng thìa nhỏ cách nhau 1 - 2 phút; trẻ lớn hơn cho uống
từng ngụm, từng ly; nếu trẻ nôn, nghỉ 10 phút sau đó cho uống chậm lại. Ví dụ cho
uống từng thìa cách nhau 2 - 3 phút.
- nếu trẻ muốn uống thêm ngoài lượng đã cung cấp, thì vẫn cho trẻ uống thêm.
4) Thuốc:
- Hạn chế thuốc làm phân có màu: Fe, thức ăn: huyết, củ dền đỏ..
- Hạn chế Ca (u), Ca (ống).
- Tiêu chảy kéo dài: bú sữa k có Lactose, tiêu chảy cấp: k cần đổi sữa.
- Uống thuốc đủ?
5) D/h nguy hiểm - báo với ĐD trực: tiêu nhiều, ói nhiều, khóc nhiều, tiêu phân
máu, đau bụng nhiều..
@ Fe:
- liều điều trị: 3 - 6 mg/kg/j cho đến khi Hct bình thường thì ngưng (Hct giảm <
20%: chỉ định truyền máu).
- IMCI: lòng bàn tay nhợt cho dùng trong 2 tuần.
* chế phẩm:
1- Ferlin drop 15 ml/chai: 1ml = 15mg sắt nguyên tố.
2- Ferlin syrup 30 or 60 ml/chai: 5ml = 30mg sắt nguyên tố.
3- Siderplex drop 15ml/ chai: 1ml = 10mg sắt nguyên tố.
@ Hydrite: (gói bột bù muối - nước bằng đường uống)
-> 1 gói + 200ml nước đun sôi để nguội.
* Nồng độ điện giải tương đương trong 1 gói Hydrite/ 200ml:
1. Natri: mới 75mmol/l, cũ 90mmol/l
2. Kali: mới 20 mmol/l, cũ 20 mmol/l
3. Clorid: mới 65 mmol/l, cũ 80 mmol/l
4. Citrate: mới 10 mmol/l, cũ 10 mmol/l
5. Glucose: mới 75 mmol/l, cũ 11 mmol/l.
=> Tổng lượng: mới 245 mmol/l, cũ 311 mmol/l -> mới dễ uống hơn vì giảm
Na, Cl, tăng đường, có vị hấp dẫn.
* Thành phần 1 gói Hydrite:
- NaCl: 520mg
- Natri citrate: 580mg
- Kali clorid: 300mg
- Glucose khan: 2,7g
=> Tổng lượng trong 5 gói: 20,5g.
* WHO khuyến cáo:
1- CT mới lợi hơn CT cũ vì:
- giảm 33% số trẻ để truyền dịch
- giảm 20% số lượng phân bài tiết ra ngoài
- giảm 30% số trẻ bị nôn.
2- Sử dụng kẽm trong tiêu chảy giúp phục hồi niêm mạc ruột nhanh hơn.
@ Kẽm:
* < 6th: 10mg Zn nguyên tố -> 1v/j, 5ml/j
> 6h: 20mg Zn nguyên tố -> 2v/j, 10ml/j.
-> thời gian điều trị: 14j/ đợt.
-> phòng tiêu chảy: có thể sử dụng 2 - 3 tháng.
* ZinC: 0,07g chứa 10mg Zn nguyên tố
Nutrozinc: 5ml chứa 10mg Zn nguyên tố (1 chai 100ml)
-> Hết tiêu chảy mới uống, dặn mẹ uống thì tiêu phân đen.
@ Bé mới vô khám:
- hành chánh
- bệnh sử
- tiền sử:
+ bản thân: sức khỏe, dinh dưỡng, cân nặng, phát triển, bệnh tật
+ gia đình: hỏi yếu tố nguy cơ
+ xung quanh làng xóm: có dịch k?
- khám LS tiêu chảy:
+ đánh giá mất nước
+ khác: (6) sốt, lỵ, suy dinh dưỡng, tiêu chảy kéo dài, thiếu vit A, chủng ngừng
sởi (bé > 9th)
+ còn lại (tim, phổi, bụng, thần kinh..).
- tóm tắt BA:
+ tổng số ngày tiêu chảy
+ hội chứng nhiễm trùng
+ rối loạn tiêu hóa: số lượng, số lần tiêu/ 24g
+ h/c lỵ
+ d/h mất nước.
- chẩn đoán sơ bộ: TC loại nào? d/h mất nước? nguyên nhân tiêu chảy?
@ Tiêu chảy co giật có bụng chướng.
- loại trừ bệnh lý não - màng não, động kinh
- còn lại co giật do rối loạn chuyển hóa:
1- hạ Ca: Calcifore 5ml, Calci gluconate 10%/ ống 10ml (2,5ml bơm TMC; 5ml
pha G 10% 50ml -> TTM 3 - 4g).
2- hạ Glucose huyết: G 30% 2,5ml/kg/lần bơm TMC 5 - 10p duy trì G 10%
trong 2 - 3g.
3- Tăng, giảm Na+
4- Nhiễm trùng huyết
5- Sốt cao co giật đơn thuần.
* Sốt cao co giật đơn thuần:
- tuổi: 6 tháng - 6 tuổi ( 38,5oC
- LS: co giật toàn thân, sùi bọt mép, môi tím; thời gian k quá 15 phút, số lần k
quá 5 lần/ năm, ngoài cơn co giật bé tỉnh táo bình thường, k dấu não - màng não, k dấu
thần kinh khu trú.
- CLS: điện não đồ, dịch não tủy.
- điều trị: cấp cứu (ngáng lưỡi - hút đàm nhớt - thở oxy), sau đó chống co giật -
hạ sốt.
-> chống co giật: Seduxen 0,2 - 0,3 mg/kg/lần pha loãng TMC hoặc Hypnovel
0,1 - 0,15 mg/kg/lần pha loãng TMC.
Td phụ: ức chế trung tâm hô hấp nên bơm nhanh k pha thì ngưng thở đột ngột.
Hạn chế dùng cho trẻ sơ sinh vì bé có thời gian ngưng thở sinh lý khoảng 15s -
> dùng Phenobarbital.
@ Nhu cầu Ca
- mẹ 6th cuối có thai, 6th đầu cho bú: 1.000 mg/j
- bé 6th - 9t: 500 mg/j
- bé > 9t: 700 mg/j.
=> Đang tiêu chảy tránh dùng Ca loại nước, sủi bọt.
@ Bụng chướng do:
1- thuốc cầm tiêu chảy
2- tiêu nhiều, mất K+
3- nhiễm trùng huyết.
-> Làm ion đồ xem K+ thiếu nhiều/ ít?
=> Kaliorid 0,6 g/viên (tán nhuyễn, pha loãng với nước)
(note: uống nguyên viên dễ gây XH dạ dày; KCl bơm TM: ngưng tim -> chỉ có
thể pha TTM).
@ Chỉ định KS trong tiêu chảy:
- Lỵ
- Tả
- Nhiễm trùng huyết
- Tiêu chảy + khác _ phải dùng KS (Viêm phổi,..).
@ Chỉ định truyền dịch/ Tiêu chảy: có 1/5
1- mất nước nặng
2- nôn ói nhiều
3- tốc độ đào thải phân cao (tiêu 15 - 20 ml/kg/giờ)
4- bụng chướng, liệt ruột cơ năng
5- kém hấp thu G: có mất nước cho uống ORS sau 4g đánh giá lại vẫn còn mất
nước -> nghi kém hấp thu G. Lấy que thử đường/NT để thử đường trong phân trực tiếp
tại bệnh giường -> xác định.
=> Liều: 70ml/kg x 3-4g ~ 17 ml/kg/g. (có mất nước: phác đồ B, mất nước
nặng: phác đồ C)
- Tiêu chảy mất các thành phần: Na+, Cl-, K+, bicarbonate, nước; vì vậy sử
dụng Lactate Ringer là phù hợp nhất.
L + G: cung cấp thêm năng lượng.
- không sử dụng trong tiêu chảy:
+ thuốc cầm tiêu chảy
+ chống co thắt
+ chống nôn (tác dụng qua hệ TKTW dễ bị co giật).