GIÁO TRÌNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM
Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn xảy ra tại
não- màng não, là một cấp cứu thường gặp trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em
cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM
Mục tiêu
1. Xác định được các vi khuẩn thường gặp gây VMNM theo lứa tuổi
của trẻ .
2. Nhận biết được các dấu hiệu cơ năng và thực thể Hội chứng não -
màng não trẻ em
3. Phân tích được kết quả của dịch não tũy .
4. Đánh giá, phân loại, chuyển viện được các trường hợp bệnh nghi
ngờ Viêm màng não tại tuyến y tế cơ sở theo chương trình IMCI, và chẩn đoán
được Viêm màng não mủ ở tuyến trên.
5. Ra quyết định điều trị chống phù não, chống co giật, chọn lựa kháng
sinh thích hợp
6. Theo dõi, phát hiện, chẩn đoán và ra quyết định điều trị được các
biến chứng sớm và muộn của bệnh VMNM. Hướng dẫn được cách phòng bệnh và
theo dõi sau khi trẻ ra viện .
Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vi khuẩn xảy ra tại
não- màng não, là một cấp cứu thường gặp trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em
cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời.
1. DỊCH TỄ HỌC
- Viêm màng não mủ chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não, trên thế giới
cũng như ở Việt nam,tỷ lệ mắc bệnh VMNM ở trẻ em vẫn còn khá cao. Theo trung
tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm ở Hoa kỳ từ 1981-1991, tỷ lệ bị VMNM hang
năm là 1.1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp/năm. Tại Việt Nam, theo Phạm
thị Sửu (Viện nhi Hà Nội) từ 1996-1999 có 162 trường hợp, tỷ lệ tử vong 16,9%,
tỷ lệ di chứng 7,74%, theo Lê thanh Bình (BVTƯ Huế) từ 1999-2001có 65 trường
hợp, tỷ lệ tử vong 9%, tỷ lệ di chứng 11%, không có sự khác biệt giữa nam và nử,
nông thôn bị bệnh cao hơn thành phố, dưới 1 tuổi chiếm 67,7%, nguyên nhân hàng
đầu là H .Influenzae 35,3%, thứ đến là não mô cầu 18,4%, phế cầu 9,2%, không
tìm thấy vi trùng 36,8%. Hiện nay ở Mỹ nhờ chủng ngừa vaccin H .Influenzae nên
VMNM chủ yếu là phế cầu và não mô cầu, tần suất phế cầu hằng năm là 1-
3/100.000 dân.
Tần suất mắc bệnh còn khá phổ biến, tỷ lệ tử vong, các bién chứng và di
chứng tâm thần kinhcòn nặng nề do đó bệnh cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp
thời và tích cực để hạn chế tử vong các biến chứng và di chứng.
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
- Các vi khuẩn gây VMNM thay đổi tùy theo từng thời kỳ, tùy theo từng
vùng địa lý, từng nước, có khi bùng phát thành dịch nhất là não mô cầu. Tần suất
vi khuẩn gây bệnh còn có thể thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng
miễm dịch, dinh dưỡng, bệnh kèm theo và các yếu tố thuận lợi như chấn thương,
viêm tai... Viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh chủ yếu là do liên cầu nhóm B,
Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu. Đối với trẻ ngoài
diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae type b càng cao,
thứ đến là não mô cầu và phế cầu .
2.1 Tần suất gặp các mầm bệnh gây VMNM theo tuổi
Tần suất vi khuẩn gây bệnh VMNM trong diện sơ sinh chủ yếu là các vi
khuẩn gram âm, E.coli, liên cầu khuẩn nhóm b, và Listeria monocytogenes, đối
với trẻ ngoài diện sơ sinh, trẻ càng nhỏ thì tần suất mắc Haemophilus influenzae
càng cao, trẻ trên 6 tuổi chủ yếu là phế cầu và não mô cầu.
Mầm bệnh < 2 tháng 2 tháng - 6 tuổi > 6 tuổi
Haemophilus influenzae 0 - 2% 40 - 60% 5%
Neisseria meningitidis 0 - 1% 20 - 30% 25 - 40%
Streptococcus pneumoniae 1 - 4% 10 - 30% 40 - 50%
E. coli (VK Gram âm) 30 - 50% 1 - 4% 5 - 10%
Streptococci 30 - 40% 2 - 5% 1 - 3%
Staphylococci 2 - 5% 1 - 2% 5 - 10%
Listeria monocytogenes 2 - 10% 1 - 2% 5%
Vi khuẩn không xác định 5 - 10% 5 - 10% 5 - 10%
2.2 Theo điều kiện xuất hiện và cơ địa người bệnh
2.2.1 Bệnh tai mủi họng mãn tính
- Viêm tai giữa mãn : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí.
- Viêm xoang : phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, có khi tụ cầu.
2.2.2 Bệnh nhiễm trùng
- Viêm phổi : phế cầu. Viêm hô hấp trên : phế cầu, não mô cầu,
Haemophilus.
- Viêm mô tế bào : liên cầu, tụ cầu.
- Áp-xe não : tụ cầu, VK kỵ khí.
2.2.3 Chấn thương đầu
- Vỡ sọ kín : phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-).
- Vỡ sọ hở hoặc mổ sọ : Tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-).
2.2.4 Bệnh tiềm ẩn
- Tiểu đường : phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus.
- Leucémie : phế cầu, Gram (-).
- Trẻ suy dinh dưỡng, điều trị corticoides: M. tuberculosis, Cryptococcus.
- Cắt lách : phế cầu, Haemophilus.
- Van tim nhân tạo : Staphylococcus aureus hoặc S. epidermidis.
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1 Giải Phẩu Bệnh
Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não
dày ra, xung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não bộ, theo các
khuyết sâu của các rãnh, quanh tiểu não. Các cấu trúc cạnh màng não cũng có thể
có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch võ não, ở các động mạch màng
nuôi có thể tạo thành mạch lựu và tắc mạch. Nhờ có màng nuôi chắn ngang nên vi
khuẩn không xâm nhập trực tiếp vào mô não. Tuy nhiên phần não và các tổ chức
tiếp cận màng não vẫn bị ảnh hưởng, sung huyết và phù nề. Những biến đổi bệnh
lý thường gặp là tràn dịch dưới màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm
tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ tiếp cận với màng não viêm.
Tủy sống cũng có thể chứa mủ. Mủ thường hiện diện trong khoang dưới nhện,
nhiều nhất là phần đáy và khoảng gần tiểu não, sau đó lan ra ở 2 rãnh trên não.
Thành não thất cũng có thể chứa mủ, mất lớp tế bào phủ mặt trong não thất.
Tổn thương dây thần kinh sọ xảy ra nơi tích tụ nhiều dịch viêm. Thần kinh
III và VI tổn thương do chèn ép thùy thái dương do thoát vị lều, hậu quả của tăng
áp nội sọ. Dây III và VI còn có thể bị liệt do huyết khối xoang hang nhiễm trùng.
Phù não, tăng áp nội sọ trong viêm màng não mủ là do :
- Do chết tế bào (phù não do gây độc tế bào).
- Do tăng tính thấm mao mạch do chất Cytokine (phù não do nguồn gốc
mạch máu).
- Do gia tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẻ), do tắc nghẽn tái hấp thu DNT.
- Do tăng tiết ADH bất thường và gây ứ nước quá mức.
Não úng thủy có thể sinh ra do nghẽn sự lưu thông của DNT trong não thất
hoặc ngoài não thất (do màng não dày dính, xơ hóa).
3.2 Sinh bệnh học
Phần lớn các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tuần tiến qua 4 giai
đoạn :
• Thứ nhất : nhiễm trùng đường hô hấp trên.
• Thứ hai : xâm nhập vào máu từ các ổ nhiễm trùng đường hô hấp.
• Thứ ba : các vi khuẩn theo đường máu tràn vào màng não.
• Thứ tư : viêm màng não - não.
- Đại bộ phận trẻ em bình thường lứa tuổi còn bú và trẻ lớn vào thời gian
nào đó, đều bị cư trú hoặc nhiễm khuẩn đường hô hấp do các vi khuẩn gây viêm
màng não. Trong phần lớn trẻ em có bệnh nhẹ ở đường hô hấp. Ở một số ít trẻ, vi
khuẩn này đa xâm nhập vào máu. Ở một số trong các trường hợp vi khuẩn huyết
này, các vi khuẩn bị quét sạch khỏi dòng máu nhờ các cơ chế phòng vệ tự nhiên. Ở
một số khác, nhiễm khuẩn được giải quyết tại giai đoạn này bằng các thứ thuốc
kháng khuẩn uống thông thường. Tuy vậy ở một số ít trẻ (được điều trị hoặc
không điều trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến và gieo rắc vào hệ thần kinh trung
ương rồi viêm màng não.
- Các ổ nhiễm trùng vùng bên cạnh não như viêm xoang mủ, viêm tai giữa,
viêm tai xương chũm, viêm xoang sàn, xoang bướm, xoang trán, viêm xương tủy
xương sọ, cột sống; chấn thương sọ não hở; u màng não tủy có thể gây viêm màng
não qua đường lan truyền lân cận, song thường là do vãn khuẩn huyết trước đó.
- Vi khuẩn theo đường máu qua đám rối ở các não thất bên, qua màng não
vi khuẩn sẽ đi vào NNT. Sau đó vi khuẩn sẽ lưu thông đến phần NNT ngoài não,
đến khoang dưới nhện và tại đây chúng nhanh chóng sinh sản vì nồng độ bổ thể và
kháng thể của NNT không đủ để ức chế chúng. Tiếp đến là một phản ứng viêm
khu trú do thâm nhập của bạch cầu đa nhân qua trung gian các yếu tố hóa hướng
động. Sự hiện diện của Lipopolysaccharide vỏ tế bào (nội độc tố) của vi khuẩn
gram (-) (H. influenzae b, não mô cầu) cũng như các thành phần của vỏ vi khuẩn
phế cầu (acide teichoic, peptidoglycan) sẽ kích thích và gây một phản ứng viêm
nặng nề kèm theo sản xuất tại chổ các yếu tố : TNF (hoại tử khối u ), Interleukin 1,
Prostaglandin E2 và một số chất trung gian gây viêm khác với Cytokin.
- Với sự hiện diện của các chất trung gian viêm này, phản ứng viêm tiếp tục
xảy ra : thấm nhập bạch cầu đa nhân, tăng tính thấm mạch máu, tổn thương hàng
rào mạch máu - não và huyết khối mạch máu. Sau khi NNT đa sạch vi khuẩn, một
phản ứng viêm khác tiếp tục xảy ra mà nguyên nhân là do các chất Cytokin thừa
thải đa được tiết ra mà người ta cho rằng di chứng của viêm màng não mủ là do
tình trạng viêm mãn tính này.
- Tăng protein NNT một phần là do tăng tính thấm của hàng rào mạch máu
não, một phần là do mất chất dịch giàu albumin từ các mao mạch và tĩnh mạch đi
ngang qua khoang dưới màng cứng. Vào giai đoạn sau của viêm màng não mủ,
hiện tượng thấm dịch này sẽ gây ra tràn dịch dưới màng cứng. Glucose NNT giảm
là do màng não bị viêm gây giảm vận chuyển glucose và do tăng nhu cầu sử dụng
glucose của tổ chức não.
3.2.1 Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho sự xâm nhập của vi khuẩn qua
màng não
- Có nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hoặc nhiễm trùng phổi do
Pneumococcus.
- Vi khuẩn có ái tính với màng não một khi đa lan tràn vào máu (H.
influenzae, phế cầu và não mô cầu).
- Tổn thương màng chắn máu - dịch não tủy để vi khuẩn vào đến khoang
dưới màng nhện do chấn thương sọ não kín, hở gây hủy hoại tình trạng dinh
dưỡng tại chổ.
3.2.2 Các yếu tố có nguy cơ gây viêm màng não mủ
- Yếu tố vật chủ : thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc
bệnh nhiều hơn nữ. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều hơn trẻ lớn. Trẻ bị cắt
lách dễ bị viêm màng não mủ do phế cầu, H. influenzae týp b và trực trùng gram (-
). Trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm và bị bệnh lý huyết sắc tố Hb bị viêm màng
não mủ do phế cầu và H. influenzae b. Trẻ thiếu bổ thể C5 - C8 dễ bị viêm màng
não do não mô cầu. Bệnh lý bổ thể dễ bị viêm màng não mủ do Salmonella. Bệnh
ác tính hệ võng nội mô dễ bị viêm màng não do các vi khuẩn có độc lực thấp và ít
đe dọa ở những trẻ này.
- Yếu tố gen : H. influenzae gây viêm màng não mủ cao hơn ở một số
chủng tộc. HLA B12 dễ bị viêm màng não mủ hơn so với HLA BW40. Chậm đáp
ứng kháng thể IgG so với kháng nguyên vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viêm
màng não mủ.
- Môi trường , cộng đồng : Người ta nhận thấy H. influenzae và não mô cầu
có khi gây thành dịch trong một cộng đồng. Trái lại, phế cầu thì hiếm hơn.
4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Các triệu chứng và dấu hiệu viêm màng não mủ có nhiều và tùy thuộc một
phần vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước khi được
thăm khám và sự đáp ứng của đứa trẻ với nhiễm khuẩn.
4.1 Cách biểu hiện khởi bệnh viêm màng não mủ
Có hai cách biểu hiện viêm màng não mủ ở trẻ còn bú và trẻ em :
- Cách thứ 1 là diễn biến âm thầm và xuất hiện tuần tiến trong một hoặc
nhiều ngày. Có thể trước đó có một bệnh không đặc hiệu có sốt. Trong trường hợp
này khó có thể xác định đích thực sự khởi phát viêm màng não mủ từ khi nào,
thường là do H. influenzae.
- Cách thứ 2 là cấp diễn, như “sét đánh”. Các triệu chứng nhiễm khuẩn
huyết và viêm màng não xuất hiện rất nhanh trong vài giờ. Hình thái tiến triển mau
lẹ này thường có kèm phù não nặng, có thể gây thoát vị qua lều dẫn tới chèn ép
thân não. Những trường hợp này thường do màng não cầu. Tỷ lệ tử vong cao.
4.2 Triệu chứng lâm sàng toàn phát thay đổi theo tuổi
- Trẻ sơ sinh: Trong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết, rối loạn thân nhiệt, hạ
nhiệt độ Rối loạn ý thức: lơ mơ, kích thích rên è è, ngũ lịm hôn mê. Rối loạn nhịp
thở : suy hô hấp. Rối loạn vận động: co giật. Rối loạn tiêu hoá: bỏ bú, nôn, ỉa
chảy. Vàng da. Thóp phồng. Dấu màng não không rõ
- Trẻ bú mẹ: Hội chứng nhiễm trùng: sốt,vẽ mặt nhiễm trùng, xanh tái, tái
nhợt, bạch cầu tăng. Rối loạn ý thức : lơ mơ, đờ đẫn, tăng kích thích, khóc khi
được bế, mắt nhìn sững, nhìn ngước. Rối loạn vận động : co giật. Rối loạn tiêu
hoá: bỏ bú, nôn, ỉa chảy. Các dấu màng não: có nhưng không điển hình.Thóp
phồng ở những trẻ còn thóp.
- Trẻ lớn:
• Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao.
• Tam chứng màng não: nhức đầu, nôn, táo bón.
• Rối loạn ý thức: lơ mơ, đờ đẫn, hôn mê.
• Rối loạn vận động: co giật, liệt.
• Dấu màng não rõ: nằm tư thế cò súng, cứng cổ rõ, kernig (+),
brudzinki (+), vạch màng não(+)
4.3 Các dấu hiệu có nguy cơ trầm trọng
4.3.1. Rối loạn huyết động ngoại biên
- Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc.
- Lạnh đầu chi, tím tái đầu chi, vã mồ hôi.
- Kéo dài thời gian vi tuần hoàn da (bình thường < 3 giây).
4.3.2. Rối loạn huyết động trung tâm
- Mạch nhanh (phụ thuộc một phần tuổi của trẻ và tình trạng sốt).
- Thở gấp thở nhanh.
- Đái ít.
- Hạ huyết áp (dấu hiệu muộn).
4.3.3. Rối loạn thần kinh giao cảm
- Nhiệt độ không ổn định, hạ thân nhiệt.
- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngưng thở.
4.3.4. Hiện diện của ban xuất huyết dạng hình sao (viêm mao mạch nhiễm
trùng) thường là do não mô cầu.
- Nhẹ : chấm xuất huyết đỏ, dạng hình sao, rải rác trên da, tiến triển hoại tử.
- Nặng : xuất hiện nhanh, kích thước lớn, lan tỏa nhiều, nhanh.
4.4 Các dấu hiệu hoặc thương tổn có thể kết hợp với viêm màng não mủ
- Sốt kéo dài trên 10 ngày sau điều trị gặp 15% do H. influenzae, 9% do
phế cầu. Hoặc là triệu chứng của tràn dịch, tràn mủ dưới màng cứng, viêm tĩnh
mạch, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng ngoài tim, nhiễm trùng tại bệnh viện
hoặc do kháng sinh.
- Chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết hình sao gợi ý cho chẩn đoán não
mô cầu. Tử ban kèm hạ thân nhiệt và choáng thường do CIVD và có ý nghĩa tiên
lượng xấu.
- Co giật : co giật trước khi vào viện hoặc 1 hoặc 2 ngày sau khi vào viện
xuất hiện khoảng 20 - 30% trường hợp. Co giật toàn thể thường không mang ý
nghĩa tiên lượng xấu. Trái lại trẻ co giật cục bộ chắc sẽ có di chứng thần kinh
nhiều hơn. Co giật xuất hiện muộn trong quá trình điều trị là do tổn thương não,
tràn dịch dưới màng cứng, nghẽn mạch và hình thành áp-xe. Cần tiến hành các
thăm dò thích hợp để chẩn đoán.
- Các dấu hiệu thần kinh cục bộ chẳng hạn như liệt nữa người, liệt tứ chi,
liệt mặt, viêm nội hậu nhãn cầu, các khuyết tật thị trường, mù, lé, điếc xuất hiện
sớm hay muộn trong khoảng 15% bệnh nhi VMNM nói lên khả năng nghẽn tĩnh
mạch hay động mạch vỏ não là hậu quả của phù và viêm. Các dấu hiệu thần kinh
cục bộ có thể là một chỉ dẫn cho một kết thúc bất lợi. Phù gai thị ít thấy trong giai
đoạn đầu VMN cấp và nếu có phải xem xét khả năng nghẽn tĩnh mạch xoang, tràn
dịch dưới màng cứng hoặc áp-xe não.
- Giảm ý thức : mức độ ý thức của một trẻ viêm màng não mủ lúc nhập viện
có một ý nghĩa tiên lượng. Một đứa trẻ bán mê hoặc hôn mê lúc vào viện thì có
nhiều khả năng tiên lượng xấu hơn những trẻ ngủ lịm hoặc ngủ gà.
4.5 Giai đoạn lui bệnh
Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm trùng nặng nề tại hệ thần kinh,
thường không có giai đoạn tự lui bệnh, nếu không được chẩn đoán và điều trị bệnh
diễn biến nặng dần và tử vong, nếu được phát hiện sớm và điều trị vi trùng nhạy
cảm với kháng sinh bệnh tiến triển thuận lợi không kèm theo các biến chứng thì có
thể khỏi hoàn toàn, nếu được chẩn đoán muộn bệnh có thể tử vong trong 48- 72
giờ đầu, nếu không tử vong bệnh có nguy cơ có nhiều biến chứng xa và di chứng
lâu dài về tâm thần kinh.
4.6 Chẩn đoán lâm sàng viêm màng não mủ
Vì những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng viêm màng não ở trẻ còn bú và
trẻ em có rất nhiều và thường giống các bệnh nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm
khuẩn khác nên hầu hết các thầy thuốc nhi khoa đều có khả năng nhận biết sớm.
Song, không có một dấu hiệu lâm sàng duy nhất nào là đặc hiệu đối với viêm
màng não mủ cả. Trên nguyên tắc thì viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ
ít tháng, các dấu hiệu ít bộc lộ và thường là tế nhị, dễ nhầm lẫn nên việc chẩn đoán
sớm khó có thể xác định trên lâm sàng. Sốt có trong một nữa số trẻ bị nhiễm trùng.
Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, vàng da, bỏ bú hoặc nôn và ỉa chảy là những triệu
chứng thường gặp nhưng là những biểu hiện không đặc hiệu của các bệnh nhiễm
khuẩn xâm lấn ở sơ sinh. Chừng 1/3 số trẻ còn bú thấy có tình trạng kích thích
tăng dần, thường có kèm giảm ý thức và trương lực cơ. Co giật xuất hiện trong
khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não còn thóp phồng hoặc thóp căng chỉ thấy
trong chừng 1/3 trường hợp. Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, buổn nôn và
nôn, tâm trí lú lẫn và ngủ lịm, tình trạng kích thích thái quá là những triệu chứng
khởi đầu thường gặp. Những biểu hiện này không mang tính đặc hiệu và thường
khó phân biệt với các triệu chứng nhiễm khuẩn ở màng não do virus hoặc các bệnh
khác có sốt cao. Một thay đổi trong tình cảm hay tình trạng tỉnh táo của trẻ là một
trong những dấu hiệu quan trọng nhất của viêm màng não. Cổ cứng (dấu Kernig
và Brudzinski ), co giật, thóp phồng và hôn mê ít thấy hơn ở lứa tuổi còn bú và
thường là triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đoán là VMN.
Thường là khó đối với một người thầy thuốc phải nhận biết một bệnh nhi
viêm màng não trong số rất nhiều trẻ còn bú và trẻ em đến khám vì một bệnh có
sốt cao. Năng lực phân biệt trường hợp viêm màng não với các trường hợp khác là
kết quả tích lũy kinh nghiệm trong việc xử lý các bệnh trẻ em. Không có gì thay
thế được tính nhạy bén lâm sàng trong việc nhận biết và chẩn đoán mau lẹ viêm
màng não ở trẻ còn bú và trẻ em.
Tuy vậy về mặt cộng đồng một số các tình huống sau cần nghi ngờ VMNM
:
• Sốt cao + co giật
• Sốt + bỏ bú
• Sốt + thóp phồng ( ở những trẻ còn thóp )
• Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn…)
• Sốt + có dấu hiệu màng não
• Sốt + có kèm dấu thần kinh bất thường
• Sốt + tử ban dạng hình sao, thường do não mô cầu có thể kèm nhiễm
trùng huyết
• Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tái (không tìm
thấy tiêu điểm nhiễm trùng). Theo hướng dẫn của chương trình IMCI các dấu hiệu
nguy hiểm toàn thân, cứng cổ, thóp phồng là các dấu hiệu chỉ điểm của bệnh rất
nặng có thể là Viêm màng não.
5. CẬN LÂM SÀNG
5.1 Khảo sát dịch não tủy
Xét nghiệm NNT bình thường Viêm màng não mủ
5.2 Một số xét nghiệm khác liên quan đến NNT
- Phản ứng Pandy - Rivalta (+) : tăng globulin trong NNT.
- CRP : tăng trong NNT.
- Điện đi NNT : Gamma globulin tăng.
- Khảo sát nồng độ men Lactate dehydrogenase (LDH) là một dữ kiện giúp
chẩn đoán. Tăng quá 50 đơn vị trong VMNM, trong đó LDH4 và LDH5 chiếm
hơn 15%. Khảo sát LDH thấy có 5 giải hấp thụ. Trường hợp có 3 giải là do virus.
- Nếu cấy NNT có vi khuẩn, thường người ta làm kháng sinh đồ tìm độ
nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn.
- Phản ứng tìm kháng nguyên - kháng thể trong NNT.
+ CIE (Counter immunoelectrophoresis) : chẩn đoán nhanh trong 1 giờ.
+ LA (Latex agglutination) : nhạy cảm hơn CIE với 3 loại vi khuẩn thường
gặp. Chẩn đoán nhanh trong 15 phút.
+ ELISA (Enzyme linkes immunosorbent assay) .
5.3 Đánh giá kết quả NNT
- Yếu tố quan trọng trong VMNM là có sự hiện diện của vi trùng, thứ đến
là yếu tố tế bào và protein. Trong trường hợp chọc NNT bị chạm máu thì theo
Badoux cứ 1000 hồng cầu/mm3 thì trừ bớt 1 mg protein cho 100 ml NNT và
khoảng 700 hồng cầu tương ứng với 1 bạch cầu. Rồi lấy số bạch cầu đếm được trừ
ra sẽ có số bạch cầu thực. Yếu tố đường giảm khá rõ trong VMNM, có khi chỉ còn
vết. Một sự thay đổi đường máu thường kéo theo thay đổi đường NNT sau 30 phút
đến 2 giờ. Để đánh giá đúng đường NNT, nên xét nghiệm đồng thời đường máu
trước khi chọc NNT. Việc điều trị kháng sinh trước khi chọc NNT ở một trẻ bị
VMNM không làm thay đổi đáng kể các đặc tính hình thái học và nhuộm gram
của vi khuẩn. Cũng không làm thay đổi kết quả sinh hóa học NNT ngay cả khi đa
tiến hành điều trị bằng kháng sinh thích hợp theo đường tĩnh mạch. Sau 24 - 48
giờ, người ta vẫn còn phát hiện được đặc tính vi khuẩn và những thay đổi sinh hóa
điển hình trong VMNM trong phần lớn trường hợp. Nếu do H.influenzae được
điều trị bằng kháng sinh đường uống thì cấy NNT vẫn thấy mọc H. influenzae.
Những trẻ bị VMNM do phế cầu hoặc màng não cầu được điều trị trước với các
kháng sinh có hiệu lực mới dễ có chiều hướng làm sạch vi khuẩn trong NNT.
5.4 Các xét nghiệm và các kỹ thuật khác giúp chẩn đoán và theo dõi
VMNM
- CTM, tiểu cầu, VSS. tìm hội chứng nhiễm trùng
- Đường máu thường giảm, hoặc để so sánh với đường NNT
- Điện giải đồ, urée, creatinine. để đánh giá chức năng thận.
- Chức năng đông máu. thường rối loạn trong nhiễm não mô cầu.
- Cấy máu có thể tìm thấy vi trùng.
- Cấy dịch mủi họng, mủ tai, thương tổn da, nước tiểu. nếu (+) thường ít giá
trị.
- X-quang phổi, xương sọ, xương chũm.khi nghi ngờ nguyên nhân do tai.
- Soi đáy mắt.mặc dù có tăng áp nội sọ song đáy mắt chưa có phù gai thị.
- Siêu âm thóp, scanner sọ não để phát hiện các biến chứng, tụ dịch, tụ mũ,
dãn não thất, áp xe não...
6. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
6.1 Chẩn đoán
- Tiền sử, bệnh sử và dịch tễ.
- Lâm sàng.
- NNT : biến đổi sinh học rõ rệt : nước mờ đục, tế bào tăng chủ yếu
neutrophile, protein tăng, đường giảm.
- Vi trùng : có vi trùng trong nước não tủy.
6.2 Chẩn đoán phân biệt
Nếu không xác định được vi trùng hiện diện trong NNT thì cần gián biệt
loại trừ các viêm màng não do các nguyên nhân khác :
- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không gây mủ như : Leptospira, lao,
giang mai, bệnh Lyme. NNT có thể vàng nhẹ, bạch cầu lympho ưu thế, đường
không giảm.
- Ổ nhiễm trùng cạnh màng não : viêm xương chũm, viêm tai giữa, áp-xe
não gây phản ứng màng não. NNT có thể trong, bạch cầu tăng ít, có thể lympho ưu
thế, có tiền sử viêm tai mãn, chảy nước tai, đau tai, liệt khu trú, sốt kéo dài khi có
áp xe não.
- Viêm màng não do siêu vi (còn gọi là viêm màng não nước trong) : quai
bị, Enterovirus, Arbovirus, Epstein - Barr virus, Varicella - Zoster ...NNT trong,
bạch cầu tăng ít, lympho ưu thế, đường không giảm, vi trùng không có.
- Viêm màng não do nấm : Candida albicans, Cryptococcus neoformans.
hiếm
- Các bệnh ác tính : Hodgkin, bạch huyết...di căn vào màng não. các vết
tích của bệnh gốc đa được chẩn đoán nay có biểu hiện di căn xuất hiện các triệu
chứng thần kinh
- Viêm màng não hóa chất : gây tê tủy sống, ngộ độc chì, thủy ngân. hiếm
gặp
6.3 Biến đổi NNT trong các bệnh thường gặp
Viêm màng
Viêm não-màng Xuất huyết Viêm màng
NNT\Bệnh não mủ (vi
não vius não màng não não do Lao
trùng)
Màu sắc mờ, đục trong hồng, đỏ Vàng chanh
Bình thường,tăng
Protein Tăng rõ Tăng Tăng
nhẹ
Đường giảm rõ Bình thường Bình thường Bình thường
Bạch cầu Tăng rõ Tăng không quá 500 Bình thường Tăng nhẹ
-1000
Loại bạch Lympho giống cấu
Trung tính Lympho
cầu trúc trong máu
Khó tìm thấy
Vi trùng Có thể tìm thấy Không có Không có
BK
7. BIẾN CHỨNG
7.1 Các biến chứng gần : thường xuất hiện 48-72 giờ đầu khi vào viện.
- Suy hô hấp : do tăng tiết, ứ trệ, co giật, chướng bụng, sốt cao, suy tim,
viêm phổi.
- Co giật : hạ đường máu, hạ Natri, hạ Calci, tắc tĩnh mạch động mạch não,
phù não...
- Phù não : có thể gây tụt kẹt.
- Choáng nhiễm trùng: thường do não mô cầu
- Đông máu rãi rác trong lòng mạch : hiếm.
- Viêm cơ tim : hiếm
- Rối loạn thân nhiệt: hạ nhiệt ở trẻ sơ sinh và sốt cao, co giật ở trẻ nhỏ.
- Rối loạn nước - điện giải.
- Hạ đường máu: thường xuất hiện ngay thời điểm vào viện, chẩn đoán
- Hạ Calci máu.
7.2 Các biến chứng xa : thường xuất hiện sau 2 tuần điều trị.
- Tràn dịch dưới màng cứng : hay gặp ở trẻ nhỏ và bú mẹ, đặc biệt trong
trường hợp H. influenzae và phế cầu. Nghi ngờ khi sốt kéo dài, tái phát, ngủ lịm,
hôn mê, co giật khu trú, vòng đầu tăng. Chẩn đoán nhờ siêu âm và scanner.
- Tụ mủ dưới màng cứng : gặp trong VMNM thứ phát sau viêm tai giữa,
sau viêm tai xương chũm. Lâm sàng như tràn dịch dưới màng cứng nhưng sốt cao
dao động. Xử trí bằng dẫn lưu, kháng sinh.
- Thuyên tắc tĩnh mạch vỏ não : co giật, liệt khu trú. Không có điều trị đặc
hiệu.
- Áp-xe não : thường áp-xe não gây VMNM. Chẩn đoán như lâm sàng tràn
dịch dưới màng cứng nhờ siêu âm và scanner. Điều trị dẫn lưu, bóc tách, kháng
sinh.
- Viêm não thất : thường gặp ở trẻ sơ sinh. Rối loạn ý thức. NNT sạch vi
khuẩn nhưng protein tăng cao, sốt hoặc không, dãn vòng đầu, dãn khớp sọ. Chẩn
đoán dựa vào siêu âm và chọc dò não thất . Điều trị bằng chọc hút và kháng sinh
tại chổ.
- Não úng thủy : Nỗi tĩnh mạch da, dãn khớp sọ, tăng vòng đầu. Chẩn đoán
nhờ siêu âm. Điều trị bằng tạo cầu nối có van áp lực.
8. DI CHỨNG
- 9% có những vấn đề về nhân cách.
- 28% giảm hoặc mất thính lực, mù, rối loạn về nói, động kinh, chậm phát
triển tinh thần vận động.
- 13% có di chứng mức độ nhẹ hơn.
9. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
9.1 Chăm sóc
- Thông thoáng đường thở, cho thở O2 , nằm ngữa cổ, hút đờm giải. Chú ý
đối với những trẻ có co giật, hôn mê chế độ săn sóc cần thích hợp, giữ vệ sinh thân
thể tránh loét, tránh bội nhiễm.
9.2 Điều trị hỗ trợ
9.2.1 Chống phù não
- Triệu chứng lâm sàng : tăng cân, lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê, cận lâm
sàng: giảm urê, creatinin, axit uric, albumin huyết thanh, giảm Na.
- Điều trị : Cho kháng sinh đúng, chống co giật có hiệu quả, hạ sốt tích cực,
cho corticosteroide, điều trị thấm thấu tốt, cụ thể Cho nằm đầu cao, thông khi tốt,
hạn chế nước : cho 1/2 - 2/3 lượng nước nhu cầu. Cho Lasix 1 -2 mg/Kg tiêm tĩnh
mạch có thể lập lại sau 6 -8 giờ, cho manitol 0,5g/Kg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút
có thể lập lại sau 4 - 6 giờ .Cho Dexamethason liều 0,15mg/Kg tiêm tĩnh mạch
mỗi 6 giờ/1 lần, trong 4 ngày đầu .
9.2.2 Chống co giật
- Thông đường thở, thở Oxy, làm rổng dạ dày, cho thuốc chống co giật
Phenobarbital :10 mg/Kg tiêm tĩnh mạch, cho kết quả chậm sau 20 phút, hiệu quả
chống co giật kéo dài . Phenitoin (dilantin) : 7 -10 mg/Kg tiêm tĩnh mạch, cắt cơn
giật nhanh, có ưu điểm không gây ngủ, và có tác dụng ức chế tiết ADH. Diazepam
(valium) : 1mg/tuổi .theo đường hậu môn hoặc tĩnh mạch. Thuốc gây ngủ và ức
chế hô hấp khi phối hợp với phenobarbital
9.2.3 Hạ nhiệt :