Giáo trình Dengue xuất huyết
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi
rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Theo Tổ
chức Y tế thế giới, bệnh sốt xuất huyết Dengue hiện đang lan truyền ở nhiều nước
trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm vi rút Dengue và khoảng 500.000
trường hợp bị sốt xuất huyết Dengue phải nhập viện, trong đó chủ yếu là trẻ em.
Dengue xuất huyết
I. Đại Cương
A. Định nghĩa:
• Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch do vi
rút Dengue gây nên, bệnh lan truyền chủ yếu do muỗi Aedes aegypti. Theo Tổ
chức Y tế thế giới, bệnh sốt xuất huyết Dengue hiện đang lan truyền ở nhiều nước
trên thế giới với khảng 20 triệu người bị nhiễm vi rút Dengue và khoảng 500.000
trường hợp bị sốt xuất huyết Dengue phải nhập viện, trong đó chủ yếu là trẻ em.
Tỷ lệ tử vong đến 5%, thậm chí cao hơn nếu không được chẩn đoán và điều trị
thích hợp.
• Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue được du nhập vào Việt Nam
từ những năm 1960, cho đến nay đã trở thành một bệnh dịch lưu hành. Riêng năm
1998, số mắc trên toàn quốc lên tới 234.920 người và chết 377 người. Sốt xuất
huyết dengue có thể gây bệnh cảnh nguy kịch, hội chứng sốc Dengue nhanh chóng
dẫn tới tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
B. Dịch tễ học bệnh dengue
1. Tình hình mắc bệnh
• Cũng theo TCYTTG (1998), trong vòng 10 năm gần đây, bệnh
SD/SXHD trở nên trầm trọng, có trên 100 nước ở châu Phi, châu Mỹ, vùng Ðông
Ðịa Trung Hải, các nước Ðông Nam á và Tây Thái Bình Dương đều báo cáo có
bệnh này. Trong vòng 9 năm từ 1990 đến 1998, số trường hợp trung bình hằng
năm mắc SD/SXHD khoảng 514.139.000 người.
• Bệnh SD/SXHD trở thành một bệnh dịch lưu hành ở nước ta. Bệnh
không chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả vùng nông thôn, nơi có muỗi vectơ truyền
bệnh. Dịch lớn SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3-5 năm. Năm 1998, trên
toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong cao (mắc: 234.920 người,
tử vong 377) (số liệu của Viện VSDT).
• Bệnh SD/SXHD ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác
biệt giữa các miền: miền Bắc: bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9.
Miền Nam và miền Trung, bệnh SD/SXHD xuất hiện quanh năm và tần số mắc
bệnh nhiều nhất từ tháng 6 đến tháng 10. ở miền Nam, nơi có bệnh lưu hành cao
nên lứa tuổi mắc bệnh phần lớn là trẻ em (95%).
• Ở nước ta, đã phân lập được cả 4 típ virus Dengue gây bệnh. Vào
những năm 1991-1995, típ gây bệnh chủ yếu là típ Den 1 và Den 2; năm 1997-
1998 là típ Den 3. Từ 1999 đến nay, típ Den 4 gia tăng và có lẽ sẽ là típ gây bệnh
chính trong những năm tới.
2. Tác nhân gây bệnh
• Virus Dengue truyền bệnh từ người bệnh sang người lành qua muỗi
Aedes đốt. Virus là loại ARN virus, có 4 típ huyết thanh, có những kháng nguyên
rất giống nhau, có thể gây phản ứng chéo 1 phần sau khi bị nhiễm 1 trong 4 típ và
có những kháng nguyên đặc hiệu cho riêng từng típ. Virus có ở trong máu người
bệnh trong thời gian bị sốt. Kháng nguyên virus Dengue được tìm thấy ở đại thực
bào, phổi, lách, tuyến ức, tế bào Kuffer ở gan, tế bào monocyt ở máu ngoại biên.
3. Nguồn bệnh và đường lây truyền
• Người bệnh là ổ chứa virus chính. Gân đây người ta phát hiện ở
Malaysia có loại khỉ hoang dại ở những khu rừng nhiệt đới có mang virus Dengue.
• Người bệnh nhiễm virus Dengue bị muỗi Aedes đốt mang virus rồi
truyền cho người lành. Khi bị bệnh, cơ thể sẽ xuất hiện kháng thể lgM kháng
Dengue tạm thời kéo dài 8 tuần và khi phát hiện kháng thể này trong huyết thanh
chứng tỏ bệnh nhân đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới khỏi bệnh.
• Kháng thể lgG kháng Dengue xuất hiện muộn hơn và tồn tại nhiều
năm hoặc suốt đời và có miễn dịch với típ Dengue gây bệnh. Khi bị bệnh do một
típ huyết thanh nào đó của virus Dengue thì sẽ có miễn dịch suốt đời với típ
Dengue đó, nhưng không có miễn dịch với các típ khác. Do đó, nhiễm virus
Dengue có thể bị mắc tới lần thứ 2 do típ huyết thanh khác gây bệnh.
• Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và
Aedes albopictus. Muỗi Aedes hút máu ban ngày và thường hút máu nhiều nhất
vào sáng sớm và chiều tối. Muỗi Aedes aegypti mình nhỏ, đen, có khoang trắng
thường gọi là muỗi vằn, đậu ở nơi tối trong nhà, thường sống ở các đô thị. Muỗi
Aedes albopictus thích sống ở lùm cây, ngọn cỏ, phần lớn sống ở vùng nông thôn.
Sau khi hút máu người bệnh, muỗi cái có thể truyền bệnh ngay nếu hút máu người
lành hoặc virus nhân lên ở tuyến nước bọt của muỗi sau đó 8-10 ngày hút máu
người lành có thể truyền bệnh. Người ta thấy muỗi bị nhiễm virus Dengue có thể
truyền bệnh suốt vòng đời của muỗi khoảng 174 ngày (5-6 tháng). Muỗi Aedes đẻ
trứng, sau đó sinh ra bọ gậy (cung quăng) ở các dụng cụ chứa nước trong gia đình
như chum, vại, bể nước, lọ hoa, chậu cảnh... hoặc ở ngoài nhà như hốc cây có
nước, máng nước, vỏ đồ hộp, vỏ chai... hoặc ở rãnh nước, ao hồ. Chu kỳ phát triển
từ trứng đến muỗi trưởng thành khoảng 11-18 ngày, khi nhiệt độ 29-31oC. Mật độ
muỗi thường tăng vào mùa mưa, do đó, muốn phòng bệnh tốt cần phải loại bỏ
được những dụng cụ chứa nước nơi muỗi đẻ trứng, hoặc thả cá ăn bọ gậy.
• Sự lan truyền dịch xảy ra ở những vùng có nhiều muỗi Aedes, vệ
sinh môi trường kém, dân cư sống chen chúc và số người bị cảm thụ cao. Hiện
nay, người ta chưa xác định được chính xác mật độ muỗi Aedes cần thiết để duy
trì virus Dengue gây bệnh lưu hành hoặc các đợt gây dịch. Tuy nhiên, trong một
gia đình, chỉ một số ít muỗi cái Aedes là có thể làm cả gia đình mắc bệnh.
• Muỗi Aedes sinh sản quanh năm, cao nhất vào những tháng sau mùa
mưa muỗi sinh sản nhiều và liên quan đến việc tích trữ nước trong bể, chum vại,
cống rãnh nước hoặc nước ở đồ phế thải chai lọ, vỏ đồ hộp... Muỗi Aedes không
bay xa được (bay được khoảng 400m) nên sự di chuyển mang virus Dengue đến
nơi xa là do muỗi mang virus hoặc người đang bị bệnh đi theo đường giao thông
(máy bay, tầu hỏa, ô tô...) đến các nơi từ tỉnh này đến tỉnh khác.
• Dịch SXHD xuất hiện ở các nơi đông dân cư tập trung rồi sau đó lan
dần đến các vùng nông thôn. Trẻ em ở nhà trẻ, trường học bị muỗi Aedes mang
virus đốt ban ngày rồi trở về nhà mang virus về gia đình, khu phố, xóm làng.
Người ta ước tính cứ 1 trường hợp SXHD có sốc vào bệnh viện thì có khoảng 200-
500 người bị nhiễm virus Dengue có triệu chứng lâm sàng hay không có triệu
chứng lâm sàng, nhất là ở vùng có mật độ muỗi Aedes cao.
II. Lâm Sàng
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm virus Dengue như: sốt Dengue, sốt xuất
huyết Dengue, sốt đơn thuần (hội chứng nhiễm virus).
1. Sốt Dengue (Dengue cổ điển)
• Nung bệnh: từ 3-15 ngày
• Khởi phát: những biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi:
o Trẻ còn bú và trẻ nhỏ có thể có triệu chứng sốt không đặc hiệu và
phát ban.
o Trẻ lớn và người lớn: sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau rức 2 bên
hố mắt, đau khắp người, đau cơ, đau khớp. Mệt mỏi, chán ăn.
• Toàn phát: sốt cao 39 - 40oC, kèm theo các triệu chứng:
o Xung huyết ở củng mạc mắt, đau rức quanh nhãn cầu.
o Ðau cơ, đau khớp, mệt mỏi chán ăn.
o Sưng hạch bạch huyết.
o Phát ban ở ngoài ra, ban dát sẩn hoặc ban kiểu sởi.
o Ðôi khi có xuất huyết ở da, niêm mạc. Rất hiếm xuất huyết nặng gây
tử vong
o Số lượng bạch cầu bình thường hoặc hơi hạ, tiểu cầu bình thường.
o Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu).
o Sốt thường trong vòng 2 đến 7 ngày. Tiên lượng tốt, không xảy ra
sốc.
2. Sốt xuất huyết Dengue
Lâm sàng sốt xuất huyết dengue không sốc:
• Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: sốt cao đột ngột, nhiệt độ 39-
40oC, sốt kéo dài 2-7 ngày, sốt kèm các triệu chứng như: mệt mỏi, chán ăn, đau
bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải, đôi khi nôn, gan to: ở trẻ em hay gặp hơn
người lớn, đôi khi da xung huyết hoặc có phát ban, đau người. đau cơ, đau khớp,
rức đầu, đau quanh hố mắt; trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng; không
có biểu hiện màng não.
• Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ 2 của bệnh.
Trường hợp không có xuất huyết thì có dấu hiệu dây thắt dương tính.
• Các biểu hiện xuất huyết tự nhiên hoặc xuất huyết khi tiêm chích sẽ
thấy bầm tím quanh nơi tiêm.
• Xuất huyết ngoài da: biểu hiện như các chấm xuất huyết, vết bầm
tím, rõ nhất là xuất huyết ở mặt trước 2 cẳng chân, mặt trong 2 cẳng tay, gan bàn
tay, lòng bàn chân.
• Xuất huyết ở niêm mạc: chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất
huyết dưới màng tiếp hợp, đi tiểu ra máu, kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh
nguyệt sớm hơn kỳ hạn.
• Xuất huyết tiêu hóa: nôn ra máu, đi đại tiện ra máu. Khi có xuất
huyết tiêu hóa nhiều, bệnh thường diễn biến nặng.
Sốt xuất huyết Dengue có sốc:
• Khi bị bệnh sốt xuất huyết Dengue cần theo dõi sốc là biến chứng
nặng dễ đưa đến tử vong. Do đó phải thường xuyên theo dõi huyết áp, mạch, nhiệt
độ, hematocrit, số lượng nước tiểu.
• Sốc thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, nhiệt độ
hạ xuống đột ngột, da lạnh, tím tái, bệnh nhân vật vã, li bì. đau bụng cấp. Sốc xuất
hiện nhanh chóng với mạch nhanh nhỏ khó bắt, da lạnh nhớp mồ hôi: huyết áp hạ,
huyết áp tối đa dưới 90mmHg hoặc huyết áp kẹp (khoảng cách giữa tối đa và tối
thiểu (20mmHg).
• Nếu không xử trí kịp thời, sốc diễn biến rất nhanh với huyết áp tụt
xuống nhanh và đôi khi không đo được mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ở trạng thái
lơ mơ, thở yếu.
• Thời gian sốc thường ngắn và bệnh nhân có thể tử vong trong vòng
12 đến 24 giờ.
• Không xử trí nhanh chóng thì sốc kéo dài sẽ gây toan chuyển hóa,
giảm natri máu và xuất hiện đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết trầm trọng
ở tiêu hóa và các cơ quan khác. Bệnh nhân có thể xuất huyết não đưa đến hôn mê.
Tiến triển
• Thời kỳ hồi phục của sốt xuất huyết Dengue có sốc hoặc không sốc
đều nhanh chóng: bệnh nhân ăn ngon miệng và thèm ăn là dấu hiệu tiên lượng tốt.
Trong giai đoạn hồi phục có thể gặp tim đập chậm hoặc loạn nhịp xoang và khỏi
trong vài ngày.
Phân loại mức độ nặng hoặc nhẹ của bệnh Dengue xuất huyết: Theo
TCYTTG chia làm 4 độ:
Dengue xuất huyết không sốc
• Ðộ I: Sốt kéo dài 2-7 ngày, kèm theo các dấu hiệu không đặc hiệu
(rức đầu, đau người...).Dấu hiệu dây thắt dương tính.
• Ðộ II: Dấu hiệu như độ I kèm theo xuất huyết ngoài da, niêm mạc,
phủ tạng.
Dengue xuất huyết có sốc
• Ðộ III: có dấu hiệu suy tuần hoàn, huyết áp hạ hoặc kẹp, mạch
nhanh yếu, da lạnh, người bứt rứt, vật vã.
• Ðộ IV: sốc sâu mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được, chân tay
lạnh (HA=0).
Xét nghiệm
• Tiểu cầu: giảm dưới 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ 2 trở
đi.
• Dung tích hồng cầu (hematocrit) tăng trên 20% (bình thường dung
tích hồng cầu: 0,38-0,40). Khi dung tích hồng cầu tăng biểu hiện sự cô đặc máu và
thoát huyết tương.
• Với hai triệu chứng như sốt 2-7 ngày, có biểu hiện xuất huyết ở da,
niêm mạc hoặc có dấu hiệu dây thắt dương tính, kèm theo hai dấu hiệu phi lâm
sàng là hạ tiểu cầu • Trong các trường hợp nặng nhận thấy có giảm prothrombin phụ
thuộc vitamin K như các yếu tố V, VII, X. Khoảng 1/3 các trường hợp Dengue có
sốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian
Thromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time),
• Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.
III. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định Dengue xuất huyết
1. Phân lập virus
• Virus Dengue có thể phân lập được từ các bệnh phẩm: huyết thanh,
máu của bệnh nhân. Theo Gubler (1981) thì thời gian có nồng độ cao của virus
trong máu từ ngày 1 - 6 của bệnh.
• Khi bệnh nhân tử vong lấy các bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức
để phân lập virus.
• Các bệnh phẩm được bảo quản thời gian ngắn (dưới 24 giờ) ở +
4oC. Nếu bảo quản lâu hơn phải để đông lạnh ở -70oC.
2. Huyết thanh chẩn đoán
• Có hai kiểu đáp ứng huyết thanh khi nhiễm virus Dengue cấp tính đó
là đáp ứng tiên phát và đáp ứng thứ phát (primary and secondary responses).
• Ðáp ứng tiên phát xảy ra ở bệnh nhân chưa có miễn dịch với
Flavivirus (nghĩa là chưa bao giờ bị nhiễm Flavivirus và chưa tiêm chủng vaccin
có chứa loại flavivirus như vaccin sốt vàng 17D, hoặc vaccin viêm não Nhật Bản.
Theo TCYTTG (1986), đáp ứng huyết thanh thứ phát xảy ra những người bị
nhiễm virus Dengue cấp mà trước đó dã bị nhiễm flavivirus.
• Loại đáp ứng thứ phát có thể xảy ra do kết quả đáp ứng miễn dịch
với các flavivirus khác (viêm não Nhật Bản, sốt vàng hoặc các típ huyết thanh
khác nhau của virus Dengue: ví dụ nhiễm Dengue típ 2 ở những người trước đó đã
mắc bệnh có miễn dịch với Dengue típ 1). Một khi đã bị nhiễm với 1 típ của virus
Dengue thì ít khi mắc lại với típ huyết thanh đó.
• Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với
mức độ tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng típ. Ðối với nhiễm trùng
thứ phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với
nhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus.
2.1. Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition
= HI)
Ðược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước:
• Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện.
• Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 đến 10 ngày: khi bệnh nhân xuất
viện.
• Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14
đến 21 kể từ khi mắc bệnh.
• Lý tưởng nhất là lấy 3 mẫu máu để thử phản ứng và thử lần lượt với
cả 4 típ kháng nguyên của virus Dengue, trong mỗi một phản ứng dùng 4 - 8 đơn
vị ngưng kết hồng cầu nếu lấy lần 1 cách lần 2 từ 10 đến 14 ngày thì rất khó xác
định nhiễm trùng tiên phát. Tuy nhiên có thể thay bằng test đơn độc, sử dụng 1
kháng nguyên có đáp ứng rộng (thường là típ 1 hoặc típ 4), nhưng giảm tính nhạy
cảm.
• Nếu mẫu huyết thanh kép không có kháng thể hoặc tăng kháng thể
không cao, thì sau đó các mẫu này nên làm lại với tất cả 4 típ kháng nguyên
Dengue.
2.2. Phản ứng cố định bổ thể
• Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng ức chế ngưng kết hồng
cầu hoặc phản ứng trung hòa.
• Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1
trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, nếu tăng chứng tỏ có đáp ứng thứ
phát.
2.3. Phản ứng trung hòa
• Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc
hiệu đơn típ (monotype neutralizing antibodies) xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của
thời kỳ hồi phục.
2.4. Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue
• Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp. Nếu có
IgM là đang bị nhiễm virus Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra.
• Kháng thể IgG kháng Dengue xuất hiện trong nhiễm trùng tiên phát
và thứ phát, nhưng trong nhiễm trùng thứ phát hiệu giá rất cao so với nhiễm trùng
tiên phát.
• Xác định IgM, IgG kháng virus Dengue có lợi ích để phát hiện bệnh
ở những trường hợp tản phát hoặc bệnh nặng có nguy cơ tử vong cao.
• Hiện nay đang sử dụng phản ứng MAC-ELISA để tìm kháng thể típ
IgM kháng Dengue để chẩn đoán bệnh nhiễm virus Dengue cấp tính.
IV. Phòng Bệnh
• Những nỗ lực để giám sát cần phải trực tiếp hướng tới để diệt muỗi
và loại trừ những nơi muỗi sinh sản. Những biện pháp này rất quan trọng nhằm để
loại trừ muỗi và những nơi muỗi sinh sản. Các biện pháp cần được tăng cường
trước khi có sự chuyển mùa (trong và sau mùa mưa) và trong các vụ dịch...
1. Phòng muỗi đốt:
• Muỗi truyền virus Dengue đốt người vào ban ngày, cho nên phải tự
bảo vệ để tránh muỗi đốt.
• Mặc quần áo dài che kín tay chân.
• Sử dụng thuốc diệt muỗi thận trọng khi sử dụng thuốc này đối với
trẻ nhỏ và người già.
• Dùng các dụng cụ bắt muỗi và diệt muỗi vào ban ngày.
• Dùng màn để tránh muỗi cho trẻ em, người già và những người khác
khi ngủ ban ngày. Tác dụng của màn tốt hơn khi tẩm Permethrin (chất diệt côn
trùng pyrethroid), rèm (bằng vải hoặc bằng tre) cũng có thể được tẩm chất diệt côn
trùng và treo tại cửa sổ hoặc cửa ra vào để xua muỗi và diệt muỗi.Phá vỡ chu kỳ
lây truyền muỗi người muỗi. Muỗi nhiễm virút khi chúng hút máu người bị bệnh.
Màn chống muỗi và dụng cụ diệt muỗi sẽ giúp ngăn ngừa có hiệu quả để tránh
muỗi đốt người và giúp ngăn chặn lây lan của virút Dengue. .
2. Phòng muỗi sinh sản:
Muỗi truyền virút Dengue sống và sinh sản ở những nơi nước ứ đọng ở trong và
xung quanh nhà.
• Ðổ nước thừa ở chỗ ứ nước, máy điều hoà, ơ các bể, thùng nước, xô,
chậu...
• Bỏ tất cả các vật dụng mà chứa nước đọng (chẳng hạn như ở chậu
cây cảnh . . . ) ra khỏi nhà .
• Luôn luôn đậy kín tất cả các vật dụng chứa nước.
• Thu nhặt và loại bỏ những dụng cụ mà nước có thế đọng lại như :
chai, lọ, túi nhựa, lon đồ hộp, lốp xe đạp,v.v..