Giáo trình Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori
Điều Trị Bước Đầu: Nhiều phác đồ điều trị Helicobacter pylori đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy đã có rất nhiều nghiên cứu nhưng vẫn chưa thể xác định được phác đồ điều trị tối ưu.
Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori
I- Điều Trị Bước Đầu: Nhiều phác đồ điều trị Helicobacter pylori đã được
đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy đã có rất nhiều
nghiên cứu nhưng vẫn chưa thể xác định được phác đồ điều trị tối ưu. Phác đồ
điều trị được chọn phải hiệu quả, nhưng cũng cần phải tính đến các yếu tố chi phí,
tác dụng phụ, và tiện lợi trong sử dụng. Đã xác định được một số yếu tố ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị được tóm tắt ở phần sau [6].
II- Điều Trị Bộ 3 (Triple therapy)
- Phác đồ tiệt trừ H. pylori thường được khuyên dùng nhất cho điều trị đầu
tay là điều trị bộ 3 gồm một thuốc ức chế bơm proton (vd lansoprazole 30 mg
ngày 2 lần, omeprazole 20 mg ngày 2 lần, pantoprazole 40 mg ngày 2 lần,
rabeprazole 20 mg ngày 2 lần, hoặc esomeprazole 40 mg ngày 1 lần), amoxicillin
(1 g ngày 2 lần), và clarithromycin (500 mg ngày 2 lần) trong 7 đến 14 ngày.
- Dùng thuốc trong thời gian lâu hơn (14 so với 7 ngày) có thể hiệu quả hơn
trong tiệt trừ vi khuẩn, nhưng điều này vẫn còn nhiều tranh luận [7-9].
- Một phân tích gộp cho thấy kéo dài điều trị bộ 3 có thuốc ức chế bơm
proton PPI, từ 7 lên đến 14 ngày chỉ tăng thêm 5 % tỉ lệ tiệt trừ vi khuẩn [9].
- Đa số nghiên cứu dựa trên phác đồ điều trị bộ 3 có chứa amoxicillin.
- Đa số tác giả đề nghị điều trị từ 10 ngày đến 2 tuần. Kết hợp lansoprazole,
amoxicillin, và clarithromycin, Prevpac (TAP Pharmaceuticals Inc).
- Có thể dùng metronidazole (500 mg ngày 2 lần) thay thế cho amoxicillin,
nhưng chỉ trong những trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicillin do
metronidazole rất hay bị đề kháng và có thể làm giảm bớt hiệu quả điều trị.
III- Điều Trị Theo Trình Tự (Sequential therapy)
- Điều trị bộ 3 theo trình tự dùng 3 kháng sinh có thể cải thiện tỉ lệ tiệt trừ
vi khuẩn, đặc biệt đối với những dòng vi khuẩn kháng clarithromycin.
- Một thử nghiệm bao gồm 300 bệnh nhân bị chứng khó tiêu hoặc loét tiêu
hoá có H. pylori dương tính và được cho dùng ngẫu nhiên 10-ngày phác đồ điều trị
trình tự (40 mg pantoprazole, 1 g amoxicillin, và placebo, mỗi thứ uống ngày 2 lần
trong 5 ngày đầu, tiếp theo là 40 mg pantoprazole, 500 mg clarithromycin, và 500
mg tinidazole, mỗi thứ uống ngày 2 lần trong 5 ngày còn lại)
Hoặc 10 ngày điều trị tiêu chuẩn (40 mg pantoprazole, 500 mg
clarithromycin, và 1 g amoxicillin, mỗi thứ uống ngày 2 lần) [10].
- Cả hai phác đồ đều được dung nạp tốt nhưng tỉ lệ tiệt trừ ở nhóm điều trị
theo trình tự cao hơn đáng kể so với nhóm điều trị tiêu chuẩn (89 so với 77%).
- Các khác biệt này lại càng rõ nét khi gặp phải những chủng H. pylori
kháng clarithromycin (89 so với 29%).
- 2 phân tích gộp (pooled analyses) đã xác định hiệu quả của điều trị theo
trình tự (sequential therapy), đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng
macrolide [11,12].
- Vai trò của điều trị theo trình tự vẫn đang được tranh luận [13,14].
- Khi kết quả các nghiên cứu mới được công bố, vai trò của điều trị theo
trình tự trong trị liệu đầu tay nhiễm H pylori sẽ được xác định rõ ràng hơn.
IV- Điều Trị Bộ 4
- Kết hợp một thuốc ức chế bơm proton (PPI) với bismuth (525 mg ngày 4
lần) và 2 kháng sinh (ví dụ metronidazole 500 mg ngày 4 lần và tetracycline 500
mg ngày 4 lần) trong 2 tuần.
Viên phối hợp chứa bismuth subcitrate 140 mg, metronidazole 125 mg, và
tetracycline 125 mg (Pylera- Axcan ScandiPharma) đã được FDA phê chuẩn.
- Trong số 137 bệnh nhân điều trị bằng phối hợp 3 thuốc kể trên ngày 4 lần
cùng omeprazole 20 mg ngày 2 lần trong 10 ngày, H. pylori được tiệt trừ với tỉ lệ
88% so với 83% của 137 bệnh nhân dùng 10 ngày omeprazole 20 mg, amoxicillin
1 gm, và clarithromycin 500 mg (OAC) ngày 2 lần (không có khác biệt đáng kể)
[15].
- Một tuần điều trị với phác đồ có bismuth có thể đủ nếu được phối hợp với
một PPI [16].
V- Điều Trị 2 Thuốc
- Phác đồ dùng 2 thứ thuốc, 1 PPI cộng với 1 kháng sinh (amoxicillin hoặc
clarithromycin) thường được nhắc đến trong y văn.
- Chúng không được khuyến cáo trong điều trị đầu tay do tỉ lệ tiệt trừ thấp
đáng kể so với các phác đồ chuẩn [18-20].
- Tuy vậy, phác đồ điều trị 2 tuần với 1 PPI và clarithromycin hoặc
amoxicillin (omeprazole 40 mg mỗi ngày và clarithromycin 500 mg ngày 3 lần
hoặc lansoprazole 30 mg ngày 3 lần và amoxicillin 1 gm ngày 3 lần) đã được FDA
phê chẩn ở Mỹ.
- Phác đồ lansoprazole+amoxicillin có thể được dùng để điều trị thay thế
trong những trường hợp bệnh nhân không dung nạp được metronidazole hoặc
clarithromycin.
- Hiệu quả của phác đồ bộ đôi PPI+amoxicillin có vẻ được tăng cường hơn
khi tăng liều PPI sử dụng [21].
Tài liệu Tham Khảo:
1. Qasim, A, Sebastian, S, Thornton, O, et al. Rifabutin- and furazolidone-
based Helicobacter pylori eradication therapies after failure of standard first- and
second-line eradication attempts in dyspepsia patients. Aliment Pharmacol Ther
2005; 21:91.
2. Gatta, L, Zullo, A, Perna, F, et al. A 10-day levofloxacin-based triple
therapy in patients who have failed two eradication courses. Aliment Pharmacol
Ther 2005; 22:45.
3. Gisbert, JP, Gonzalez, L, Calvet, X. Systematic review and meta-
analysis: proton pump inhibitor vs. ranitidine bismuth citrate plus two antibiotics
in Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2005; 10:157.
4. Fischbach, LA, van Zanten, S, Dickason, J. Meta-analysis: the efficacy,
adverse events, and adherence related to first-line anti-Helicobacter pylori
quadruple therapies. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:1071.
5. Graham, DY, Hammoud, F, El-Zimaity, HM, et al. Meta-analysis: proton
pump inhibitor or H2-receptor antagonist for Helicobacter pylori eradication.
Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:1229.
6. Vakil, N. Helicobacter pylori: factors affecting eradication and
recurrence. Am J Gastroenterol 2005; 100:2393.
7. Fischbach, LA, Goodman, KJ, Feldman, M, Aragaki, C. Sources of
variation of Helicobacter pylori treatment success in adults worldwide: a meta-
analysis. Int J Epidemiol 2002; 31:128.
8. Vakil, N, Connor, J. Helicobacter pylori eradication: equivalence trials
and the optimal duration of therapy. Am J Gastroenterol 2005; 100:1702.
9. Fuccio, L, Minardi, ME, Zagari, RM, et al. Meta-analysis: duration of
first-line proton-pump inhibitor based triple therapy for Helicobacter pylori
eradication. Ann Intern Med 2007; 147:553.
10. Vaira, D, Zullo, A, Vakil, N, et al. Sequential therapy versus standard
triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann
Intern Med 2007; 146:556.
11. Zullo, A, De, Francesco V, Hassan, C, et al. The sequential therapy
regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007;
56:1353.
12. Jafri, NS, Hornung, CA, Howden, CW. Meta-analysis: sequential
therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in
patients naive to treatment. Ann Intern Med 2008; 148:923.
13. Moayyedi, P. Sequential regimens for Helicobacter pylori eradication.
Lancet 2007; 370:1010.
14. Vakil, N, Vaira, D. Sequential Therapy for Helicobacter pylori: Time to
Consider Making the Switch?. JAMA 2008; 300:1346.
15. Laine, L, Hunt, R, El-Zimaity, H, et al. Bismuth-based quadruple
therapy using a single capsule of bismuth biskalcitrate, metronidazole, and
tetracycline given with omeprazole versus omeprazole, amoxicillin, and
clarithromycin for eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer patients: a
prospective, randomized, multicenter, North American trial. Am J Gastroenterol
2003; 98:562.
16. Katelaris, PH, Forbes, GM, Talley, NJ, Crotty, B. A randomized
comparison of quadruple and triple therapies for Helicobacter pylori eradication:
The QUADRATE Study. Gastroenterology 2002; 123:1763.
17. Lara, LF, Cisneros, G, Gurney, M, et al. One-day quadruple therapy
compared with 7-day triple therapy for Helicobacter pylori infection. Arch Intern
Med 2003; 163:2079.
18. Houben, MH, van de Beek, D, Hensen, EF, et al. A systematic review
of Helicobacter pylori eradication therapy--the impact of antimicrobial resistance
on eradication rates. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1047.
19. Soll, AH. Medical treatment of peptic ulcer disease. JAMA 1996;
275:622.
20. Walsh, JH, Peterson, WL. The treatment of Helicobacter pylori
infection in the management of peptic ulcer disease. N Engl J Med 1995; 333:984.
21. Miehlke, S, Mannes, GA, Lehn, N, et al. An increasing dose of
omeprazole combined with amoxycillin cures Helicobacter pylori infection more
effectively. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11:323.
