GIÁO TRÌNH BỆNH DIEULAFOY
Thương tổn Dieulafoy đặc trưng bởi một động mạch nhỏ và ngoằn ngoèo không phân nhánh bình thường ở lớp dưới niêm mạc, hoặc do một trong các nhánh vẫn duy trì khẩu kính lớn từ 1-5 mm, gấp 10 lần hơn đường kính bình thường của các mao mạch niêm mạc.
BỆNH DIEULAFOY
Thương tổn Dieulafoy đặc trưng bởi một động mạch nhỏ và ngoằn ngoèo
không phân nhánh bình thường ở lớp dưới niêm mạc, hoặc do một trong các nhánh
vẫn duy trì khẩu kính lớn từ 1-5 mm, gấp 10 lần hơn đường kính bình thường của
các mao mạch niêm mạc.
Thương tổn xuất huyết vào ống tiêu hoá qua một khiếm khuyết nhỏ ở niêm
mạc, không phải do loét nguyên phát, mà có thể là do một vết trợt ở phần dưới
niêm do động mạch nhỏ nói trên phình vào.
Để hiểu rõ hơn về bệnh lý Dieulafoy, chúng ta hãy đọc 3 thông tin tóm tắt
đăng tải trên “PubMed - indexed for MEDLINE” dưới đây:
I- Thương tổn Dieulafoy: Nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết tiêu
hoá trên ồ ạt
H1- Giáo sư Ngoại Khoa Pháp Paul Georges Dieulafoy (1898)
Thương tổn Dieulafoy là nguyên nhân hiếm gặp gây xuất huyết dạ dày ruột
ồ ạt và hay tái phát, có nguy cơ đe doạ tính mạng người bệnh.
Tần suất gây xuất huyết đường tiêu hoá trên là 0,3-6,7%.
75% các trường hợp thương tổn Dieulafoy gặp ở vùng dạ dày gần
(proximal stomach)
Tổn thương thường gặp trong khoảng cách từ 6 đến 10 cm tính từ vị trí tiếp
giáp giữa thực quản và dạ dày, thường là dọc theo bờ cong nhỏ.
H2- Thương tổn Dieulafoy ở niêm mạc dạ dày
Các tổn thương tương tự đã được quan sát thấy ở thực quản, hành tá tràng,
hỗng tràng, hồi tràng, đại trực tràng, ống hậu môn, đôi khi ở ngay cả trong phế
quản.
Phát hiện và xác định được tổn thương Dieulafoy như là nguyên nhân gây
xuất huyết đôi khi khó khăn, do đa số các bệnh nhân đều đến cấp cứu với tình
trạng xuất huyết ồ ạt.
Do tính chất cách hồi của xuất huyết, lần nội soi đầu tiên chỉ phát hiện được
khoảng 60% trường hợp, do đó cần thiết phải nội soi nhắc lại nhiều lần.
Khi phát hiện tổn thương qua nội soi tiêu hoá, cần cố gắng dùng một hoặc
kết hợp nhiều thủ thuật để cầm máu qua nội soi.
Đã có nhiều báo cáo thành công khi xử trí cầm máu bằng
+điện đông bằng multipolar (multipolar electrocoagulation),
+dùng nhiệt đông (heater probe),
+laser quang đông không tiếp xúc (noncontact laser photocoagulation),
+điều trị chích xơ (injection sclerotherapy),
+nội soi kẹp bằng clip (endoscopic hemoclipping) và
+thắt bằng dây thun (band ligation).
H3- Thương tổn Dieulafoy ở niêm mạc dạ dày
H4- Dùng clip để cầm máu trong bệnh Dieulafoy
Phẫu thuật thường chỉ dành cho những trường hợp thương tổn Dieulafoy
không thể khống chế được bằng các thủ thuật cầm máu qua nội soi.
Khi thương tổn khu trú, nên cắt một phần hình chêm rộng (wedge
resection) của dạ dày có động mạch lớn dưới niêm đi qua, vì đã có trường hợp báo
cáo chảy máu lại sau đốt cầm máu và thắt động mạch bằng thun đơn độc.
H5- Thắt dây thun để điều trị thương tổn Dieulafoy
Stojakov D, Velicković D, Sabljak P, Bjelović M, Ebrahimi K, Spica B,
Sljukić V, Pesko P. Centar za hirurgiju jednjaka, I Hirurska klinika, Institut za
bolesti digestivnog sistema, KCS, Beograd.
PMID: 17633872 [PubMed - indexed for MEDLINE]
II- Bệnh Dieulafoy: Hình Ảnh Lâm Sàng và Biện Pháp Điều Trị Nội
Soi.
H6- Tổn thương Dieulafoy đang xuất huyết
Báo cáo kinh nghiệm xử trí nội soi khẩn để đối phó với tình trạng xuất
huyết dạ dày cấp trong bệnh Dieulafoy, của một ekip chuyên nghiệp.
Bệnh Dieulafoy gặp với tỉ lệ 19 trên 1124 bệnh nhân đến cấp cứu với tình
trạng xuất huyết tiêu hoá trên.
Đa số các bệnh nhân Dieulafoy đều là đàn ông lớn tuổi có tình trạng xuất
huyết tiêu hoá trên trầm trọng.
Chẩn đoán nội soi có thể thực hiện trên tất cả mọi bệnh nhân, nhưng trong
37% trường hợp cần thực hiện nội soi nhiều lần.
Các tổn thương thường gặp ở vùng gần của dạ dày (79%) và hành tá tràng
(21%).
Điều trị nội soi bao gồm:
+Tiêm epinephrine, và sau đó cầm máu bằng nhiệt (heater probe
coagulation) ở 17 bệnh nhân,
+điện đông bằng bipolar (bipolar electrocoagulation) ở 1 bệnh nhân,
+và dùng laser Nd:YAG quang đông (Nd:YAG laser photocoagulation) ở 1
bệnh nhân.
Điều trị nội soi thành công ở 18 bệnh nhân (95%);
Một bệnh nhân được phẫu thuật thành công sau thất bại bằng điều trị nội
soi.
Không trường hợp nào tử vong do xuất huyết và không có biến chứng của
nội soi.
Bệnh Dieulafoy là một nguyên nhân ít gặp gây xuất huyết dạ dày ruột cấp.
Chẩn đoán nội soi đôi khi khó khăn, nhưng việc điều trị bước đầu bằng nội
soi thường an toàn, hữu hiệu, và nên được cố gắng thực hiện.
Stark ME, Gostout CJ, Balm RK.
Division of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota 55905.
PMID: 1397908 [PubMed - indexed for MEDLINE]
III- Thương Tổn Dieulafoy: Điều Trị Nội Soi và Theo Dõi Diễn Tiến.
MỤC TIÊU:
Nghiên cứu hồi cứu các đặc điểm lâm sàng và nội soi của các thương tổn
Dieulafoy xuất huyết cùng đánh giá ngắn hạn và dài hạn hiệu quả của các phương
pháp điều trị bằng nội soi.
PHƯƠNG PHÁP:
23 bệnh nhân xuất huyết dạ dày ruột do thương tổn Dieulafoy được điều trị
bằng nội soi.
Các dữ liệu về dân số, cách thức đến thăm khám, các yếu tố nguy cơ xuất
huyết dạ dày ruột, nhu cầu truyền máu, các dữ kiện nội soi, chi tiết của việc điều
trị qua nội soi, tỉ lệ tái phát xuất huyết và tử vong, được thu thập để phân tích hồi
cứu.
KẾT QUẢ:
Cầm máu được thực hiện với
+Tiêm dextrose 50% +epinephrine ở 10 bệnh nhân
+Dùng clip cầm máu (hemoclipping) ở 8 bệnh nhân
+Cầm máu bằng nhiệt đông (heater probe) ở 2 bệnh nhân
+Tiêm ethanolamine oleate ở 2 bệnh nhân.
Tình trạng bệnh kèm hiện diện ở 17 bệnh nhân (74%).
Cầm máu tốt và thành công ở 18 bệnh nhân (78%).
Cầm máu thành công lúc đầu và không xuất huyết tái phát đạt được ở
những bệnh nhân điều trị bằng clip cầm máu (hemoclipping), nhiệt đông (heater
probe) hoặc tiêm ethanolamine.
Trong nhóm bệnh nhân điều trị bằng tiêm dextrose 50% + epinephrine, 4
trường hợp (40%) tái phát xuất huyết và 1 trường hợp (10%) cầm máu bước đầu
không thành công.
Trong số 4 bệnh nhân xuất huyết tái phát, có 3 trường hợp cầm máu không
thành công với các lần điều trị tương tự.
Cần dùng đến điều trị phẫu thuật ở 5 bệnh nhân (22%) do không khống chế
được xuất huyết, xuất huyết tái phát sau điều trị lại không hiệu quả và không thể
tiếp cận được thương tổn.
Một trường hợp (4,3%) tử vong nội viện do nhiễm trùng huyết sau phẫu
thuật.
Không xảy ra tác dụng phụ nào khi điều trị bằng phương pháp nội soi.
Sau thời gian theo dõi lâu dài, trung bình 29,8 tháng, không ai trong số các
bệnh nhân đã đạt cầm máu tốt bị xuất huyết tái phát do thương tổn Dieulafoy.
H7- Hình ảnh thương tổn Dieulafoy trước và sau khi xử lý bằng điện đông
(electrocoagulation)
H8- Theo dõi kết quả việc điều trị thành công thương tổn Dieulafoy bằng nội soi
KẾT LUẬN:
Các phương pháp nội soi cần được xem là chọn lựa đầu tiên trong xử trí
thành công xuất huyết do các thương tổn Dieulafoy.
Phương pháp kẹp mạch máu nội soi bằng clip (endoscopic hemoclipping
therapy) được khuyến cáo sử dụng cho các thương tổn Dieulafoy xuất huyết.
