Gastrointestinal Bleeding
I. Phạm vi vấn đề
- Chảy máu tiêu hó có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào dọc theo đường dạ dày ruột .Tính
nguy hiểm của chảy máu có thể thay đổi từ chảy máu trực tràng không triệu chứng
cho tới trụy tim mạch do mất một khối lượng máu lớn.Bs lầm sàng cấp cứu có thể
khó đánh giá bệnh ngay từ đầu ,đưa ra một chẩn đoán và yêu cầu liệu pháp điều trị .
- Chảy máu đường tiêu hoá có thể xảy ra ở bất cứ tuổi nào ,hầu hết xảy ra ở lứa tuổi
40-79t .Tỷ lệ tử vong thí tăng cao sau 60t.Chảy máu dd-r được phân thành chảy máu
dạ dày ruột trên và chảy máu đ dày ruột dưới .XHTH trên xảy ra trong 50-
150/100000 người lớn mỗi năm .Có 250000 bn nhập viện mỗi năm cho XHTH trên
với chi phí lên đến 1 tỉ $.
II. Bản chất giải phẫu
- Góc Treiz là chỗ giữa tá tràng và hỗng tràng .Chảy ámu trên góc Treiz là XHTH
trên ,dưới góc Triez là XHTH dưới .Nôn máu là chất nôn có máu .Nôn như bã cà phê
là XHTH mà máu được ở trong dạ dày một thời gian đủ dài đã được thoái hoá một
phần bởi acid dạ dày .XHTH trên thường đưa đến tiêu hoá máu khi nó đi qua ruột
non .Điều này đưa đến đi cầu phân đen (phân giống hắc ín ,đen huyền ,hôi thối)mà
thướng có mùi hôi thối .Phâ màu đỏ sẫm or nâu sậm được gọi là đi cầu phân có
máu .Điều này thường từ XHTH dưới .Tuy nhiên đềiu này cũng xảy ra với XHTH
trên nhanh ,thời gian đi qua ruột nhanh .Máu đỏ tươi qua trực tràng thìthường là xuất
huyết ở xa ( đại tràng xuống ,trực – kết tràng xichma or trực tràng )or thời gian qua
ruột nhanh .
- Hỗng tràng đoạn xa có thể có dị dạng bẩm sinh ,được biết như là túi thừa Meckel mà
có thể chứa biểu mô dạ dày và vì vậy đưa đến một ổ loét khu trú or XHTH.
III. Bệnh sử
- Bệnh nhân tấhy máu ở đâu ?
Bn có thể có máu cả trong chất nôn (nôn máu ) or trong phân của họ ( đi cầu ra
máu ).Nôn máu xảy ra trong 50% XHTH trên .Máu qua trực tràng có thể là má đỏ tươi
,có` thể thấy trên giấy vệ sinh or được trộn lẫn với phân . Đi cầu ra máu thường biểu
hiện XHTH dưới nhưng có thể do XHTH trên nhanh với thời gian đi qua ruột nhanh .
- Chất nôn của bn có màu nâu or giống bã cà phê ?
Bn có thể không nhận ra mà có triệu chứng của XHTH trên
- Bn có đi cầu phân đen huyền ,giống hắc ín or dính ?
Đi cầu phân đen xảy ra khoảng 70% với XHTH trên và 1/3 bn với XHTH dưới .Đi cầu
phân đen có thể là kết quả của ít nhất 60ml máu XHTH trên .Đi cầu phân đen dễ dàng bị
sai lệch bởi bn mà có thị lực yếu ,khó phân biệt màu or những bn già và ko thể cho bs
thông tin về phân của họ or chất nôn .
- Bn xuất huếyt tiêu hoá nhiều bao nhiêu?
Điều này thường khó để đánh giá nhưng phải hỏi bn nếu máu trong chất nôn thì là vết
đơn thuần or là máu rõ ràng ,bao gồm sự hiện diện của máu cục ..Đối với chảy máu qua
trực tràng .bn có thể chỉ nhìn thấy một lượng máu nhỏ trên giấy vệ sinh or ngẫu nhiên
có thể nhìn thấy máu cục .Chỉ cần một số lượng nhỏ máu có thể làm thay đổi màu sắc
của nước bồn cầu (khoảng 5 ml),Nếu có thể có gắng xác định số lượng máu bn đã
mất ,ước lượng như một thìa uống trà or ít hớn giữa một thìa uống trà và một cái
chén ,or nhiều hơn một chén máu .
- Chảy máu bắt đầu khi nào ?
Chảy máu trên nhiều ngày or nhiều tuần có thể biểu hiện nhẹ ,nhưng cũng có thể đưa
đến mất máu nhiều và bn bệnh nặng trầm trọng .Khởi đầu vừa mới chảy máu nhiều thì
đôi khi biểu hiện bình phục tự phát nhưng thường thì xuất hiện dấu hiệu xấu.
- Chảy máu có đau or không đau kèm theo?
Đau thì từ nội tạng or từ bản thể .Nếu bị viêm ,dạ dày và ruột có thể gây ra đau nội
tạng .Chu vi khẩu hầu và hậu môn có sợi thần kinh bản thể ;chảy máu từ những vùng
này có thể đưa đến đau bản thể .Trong trường hợp XHTH trên ,đau có thể hiện diện
trên ổ loét or viêm dạ dày .Trong XHTH dưới ,đau có thể kết hợp với bệnh viêm ruột or
tiêu chảy nhiễm trùng .Đau bản thể có thể từ vết nứt hậu môn or trĩ ngoại .Chảy máu
không đau thì thường có nguồn gốc ruộit non or trĩ nội mà không có viêm .
- Bn có nôn trước sau đó mới nôn máu ?
Diều này gợi ý vết rách Mallory – Weiss của thực quản .
- Những triệu chứng khác bn có là gì?
• Bn có hoa mắt or chóng mặt ?Bn mất máu số lượng lớn có thể có
triệu chứng của giảm thể tích or shock.
• Bn có đau ngực hay thở nhanh ,nông ?;Mất máu và shock có thể
thúc đầy thiếu máu cơ tim or bù hô hấp được cố gắng tăng lên .
• Bn có sốt không ? Điều này có thể xảy ra trong những bn với bệnh
viêm ruột.
- Trước đây có XHTH chưa?
Chảy máu từ những vị trí trước đó có thể quay trở lại trong 60% trường hợp
- Bn có những bệnh khác không ?
Loét trước đó or viêm dạ dày có thể chỉ rõ XHTH trên .Bệnh gan với tăng áp lực TMC
có thể đưa đến dãn thực quản .Bệnh đông máu và những vấn đề cầm máu( như là
hemophilia và giảm lượng PLT) có thể đưa đến chảy máu nghêim trọng và khó khăn
trong điều trị .Túi thừa được biết có thể cũng là nguồn chảy máu .Bn nhiễm H.Pylori
niêm mạc dạ dày có tỷ lệ mắc bệnh cao viêm dạ dày và nguy cơ chảy máu tiêu hoá
trên .
- Bn có phẫu thuật cái gì trước đó không ?
Bất cứ bn nào có phẫu thuật phình ĐMC thì đều có nguy cơ rò mạch – ruột .Mảnh ghép
xói mòn qua ĐMC vào ruột và có thể đưa đến thảm hoạ mất máu .
- Bn đã nội soi bao giờ chưa?
Loét đã đ7ợc chứng minh ,giãn TM or túi thừa có thể cung cấp thông tin về nguồn chảy
máu .Dãn tĩnhmạch thực quản theo băng ,dải or xơ cứng trước đó thì tăng nguy cơ chảy
máu tái phát do tăng áp cửa or bệnh đông máu do gan .
- Bn có dùng thuốc gì trước ko?
Aspirin và NSADs có thể làm tăng khả năng chảy máu từ ổ loét dạ dày .Nuốt sắt ở một
đứa trẻ có thể gây XHTH trên Bn dùng Warfarin or tiêm heparin ngoại trù có thể chảy
máu dạ dày – ruột trầm trọng .Steroid làm tăng khả năng của XHTH dưới .Bismuth và
sắt có thể đưa đến phân đen mà dễ lầm tưởng đi cầu phân đen.Ăn củ cải đường có thể
lầm tưởng máu tươi qua trực tràng .
- Bn có uống rượu ko?
Sử dụng rượu làm tăng khả năng viêm dạ dày .Nó cũng có thể góp phần trong bệnh máu
khó đông và bệnh gan .Xơ gan do rượu có thể tiến triển đến tăng áp lực TMC với kèm
theo dãn TM thực quản và trĩ.
IV. Khám lâm sàng :
Mục tiêu khởi đầu của khám lâm sàng là đánh giá tình trạng nặng của bệnh nhân và số
lượng máu mất .Mục tiêu thứ hai là định vị vị trí chảy máu dạ dày – ruột.Bn với chảy
máu dd-r có thể biểu hiện bệnh cấp với shock or có thể không triệu chứng ngoại trừ
triệu chứng chảy máu củ họ .Khám lâm sàng thì hơi hạn chế trong việc định vị vị trí
chảy máu ,mặc dù khám trực tràng thì rất quan trọng .
1. Tổng quát:
Da lạnh ,ẩm ướt ,tái nhợt ,tình trạng tri giác gảim sút và /or có tình trạng nguy cấp thì
quan như ý nói rằng bn bệnh cấp tính ,trong shock và cần hồi sức cấp cứu.
2. Dấu hiệu sinh tồn:
Những dấu hiệu mất máu có thể được xác định trong những dấu hiệu sinh tồn .Nhịp tim
tăng lớn hơn 100 lần/ph có thể là một chỉ dẫn của mất máu ( xuất huyết nội hay Xuất
huyết ngoại ,lượng đủ nhiều).Dấu hiệu sinh tồn thế đứng bất thường cho thấy xu
hướng hướng tới một hậu quả xấu hơn ở những bn với XHTH .Cả mạch và huyết áp
được thu được với bn nằm ngửa ,ngồi or đứng.Bn sẽ nghỉ 2 phút trong mỗi tư thế trước
khi lấy sinh hiệu (mạch ,HA).Bất cứ bn nào mà có triệu chứng chóng mặt or đầu óc
quay cuống trong tư thế ngồi thì không cho phép đo ở tư thế đứng .Khi áp suất máu hạ
hơn 10mmHg or mạch tăng hơn 20 lan/ph từ nằm tới đứng ,điều này gợi ý giảm thể tích
.( Xem lại Still test).Dấu hiệu sinh tồn tư thế đứng có thể được nghĩ sai lệch đặc biệt
trên những bn dùng thuốc (ví dụ ,beta-blockers).Nhiều bn có khả năng dự trữ lớn và sẽ
không hạ huyết áp cho đến khi mất máu đến mức nguy hiểm đặc biệt là trẻ em .Những
bn khác có thể có thay đổi sinh hiệu tư thế mà không liên quan đ61n mất máu từ chảy
máu dd-r(ví dụ ,người già ,tiều đường với rối loạn thần kinh tự chủ ).Những bn dùng
thuốc kháng loạn nhịp or thuốc điều nhịp có thể cũng không có khả năng đáp ứng thay
đổi mạch với mất máu .Tăng nhịp hô hấp có thể chỉ dẫn mất máu ,với tăng hô hấp để
bù cho số lượng hồngcầu bị mất or bù cho nhiễm acid chuyển hoá thứ phát sau giảm
tưới máu mô .
3. Đầu ,mắt ,tai ,nũi ,họng:
Quan sát những dấu hiệu của bệnh gan như là vàng cũng mạc .Kết mạc có thể cho thấy
dấu hiệu thiếu máu và mất máu nếu chúng nhợt nhạt. Quan sát khẩu hầu cho vài dấu
hiệu của chảy máu từ mũi or họng .Chảy máu mũi sau or những vết rách miệng có thể
đưa đến nuốt máu với nôn máu và đánh giá thông mũi dd (+) giả .Chảy máu hậu phẫu
cắt Amiđam có thể đưa đến mất máu ngiêm trọng như loét hoại tử thoái hoá 5-7 ngày
sau khi phẫu thuật.Điều này có thể gây khó khăn cho đường thở và đòi hỏi đanh giá
tai ,mũi,họng ,thậm chí nếu chảy máu đã dừng lại.
Normal Appearing Conjunctival
Reflection, Lower Lid Pale Conjunctiva, due to severe anemia
4. Bụng:
Quan sát chướng bụng .Nghe cho cả tăng(do máu kích thích làm tăng nhu động ruột) or
giảm nhu động ruột ,mặc dù điều này không đặc hiệu.Sờ có thể khó chịu ở vùng
thượng vị .Điều này có thể kết hợp với loét or viêm dạ dày .Khám một cái gan lớn or
mềm có thể là manh mối của bệnh gan .Tìm kiếm vài bằng chứng của viêm phúc
mạc ,điều này có thể hướng tới một nguyên nhân nhiễm trùng .Sờ một phình động
mạch chủ sẽ làm tăng gợi ý đến đường rò mạch – ruột .Sẹo ở bụng có thể chỉ dẫn một
phẫu thuật mảnh ghép bao vòng ĐMC trước đó (phẫu thuật bypass) với tăng nguy cơ
của rò mạch – ruột or những phẫu thuật trước đó cho bệnh Crohn.Bụng có thể có
những TM xanh lồi lên quanh rốn như là đầu sữa .Dãn tĩnh mạch thành bụng này xảy ra
trong tăng áp lực TMC .Báng bụng gợi ý bệnh gan với khả năng đi kèm với bệnh đông
máu or TAL TMC
5. Trực tràng:
Khám trực tràng thì cần thiết để đánh giá chảy máu dd-r.Sự kiểm tra có thể cho thấy
vết nứt hậu môn or trĩ .Khám bằng ngón tay sẽ đánh giá đưpợc những khối or vùng
nhạy cảm đau .Phân lúc đó dược kiểm tra máu đại thể or máu ẩn trong phân .Ít nhất 5ml
máu trong đường tiêu hoá sẽ cho test máu ẩn trong phân (+).Soi hậu môn có thể hữu ích
nếu XHTH được cho rằng nguồn gốc từ XHTH dưới.Điều này cho phép thấy được
khoảng chu vi hậu môn để định rõ một chảy máu từ trĩ nội.
6. Da :
Da sẽ được kiểm tra ban xuất huyết or chấm xuất huyết ,gợi ý một bệnh đông máu
nằm bên dưới .Quan sát những vết tích của suy gan như là nốt nhện ,long bàn tay son và
vàng da.
V. Chẩn đoán phân biệt: Bảng 24.1 và 24.2 mô tả nguyên nhân của chảy máu tiêu hoá trên
và dưới
VI. Các test chẩn đoán:
1. Máu ẩn:
- Sự hiện diện của hemoglobin (Hgb) trong phân được tìm thấy khi sử dụng một thẻ
đọc máu ẩn và thuốc tráng phim chuyên biệt.Test máu ẩn có thể tìm thấy máu mà không
nhìn thấy được bằng mắt thường .Sau khi thuốc tráng phim được gắn vào mặt sau của
giấy lọc (tại vị trí test phân ),sự hiện diện một thay đổi màu xanh chỉ dẫn sự hiện diện
của Hgb và có thể là máu.Test có thể dương tính lên đến 14 ngày sau khi chảy máu đơn
độc .Dương tính giả có thể xảy ra từ sự phân hủy của thịt đỏ ,thức ăn có chứa máu
,iode,dưa đỏ ,củ cải ,cây cải ,bong cải chưa nấu chin or cây cải ngứa 3 ngày trước khi
test .Kết quả âm giả có thể xảy ra nếu máu không được chuyển qua đường ruột ,antacid
chứa Magnesium được sử dụng ,uống vit C or test được thực hiện không đúng cách .
2. Các test phòng thí nghiệm:
- Công thức máu toàn bộ :Một Hgb < 10g/dL gợi ý mất máu nghiêm trọng .Hgb thấp
có thể mãn tính trước đó ,và được so sánh với giá trị trước đó nên được làm .Một
Hgb BUN để chẩn đoán khi nó cũng có thể tăng khi bn mất nước or trong những trường
hợp suy thận .Nếu tỷ số BUN/Cre >20 .điều này gợi ý mất nước or một nguyên nhân
trước thận làm tăng tỷ số BUN/Cre.
- Loại máu và phản ứng chéo: Bất cứ lúc nào tình trạng bệnh nhân cho phép ,thích
hợp để cung cấp truềyn máu mẫu đặc trưng.Nếu bn ổn định , một mẫu có thể được
gửi phòng xn để làm phản ứng chéo phòng ngừa trong những tình trạng bn trở nên
xấu hơn.
- Prothrombin time:Bệnh nhân với bệnh gan ,thiếu vit K or dùng Warfarin có thể có
bệnh rối loạn đông máu mà đòi hỏi được điều chỉnh để làm ngừng chảy máu.
3. ECG:
Thiếu máu cục bộ cơ tim có thể được thúc đầy bởi chảy máu dạ dày – ruột.Bất kỳ bn
nào trên 50 tuổi với tiền sử bệnh tim ,thiếu máu nghiêm trọng ,hạ huyết áp ,đau ngực
,thở nông or những bằng chứng khác của shock sẽ được đo ECG.ECG có thể biểu lộ
bằng chứng của thiếu máu cục bộ or nhồi máu trong khung cảnh XHTH .Nếu ECG thay
đổi thì xem như truềyn máu khẩn cấp sớm sẽ được thực hiện.
4. Thông mũi – dạ dày:
- Một thông mũi dạ dày nên được đặt cho tất cả những bn với XHTH trên .Nó quan
trọng để tìm ra vị trí và mức độ của chảy máu.Sự cần thíêt đặt một thông mũi dạ dày
trong XHTH dưới thì đang được tranh luận.Vài XHTH dưới rõ ràng thì thực tế có thể
là XHTH trên nhanh và chỉ được tìm ra bằng thông mũi dạ dày .Nếu có bất kỳ sự
nghi ngờ nào thì một thông mũi dạ dày nên được đặt.
- Một thông mũi dạ dày có thể cho thấy chảy máu đang hoạt động or chất bã café
.Trong 10-15% bn XHTH trên ,máu đỏ tươi or máu cục được tìm thấy .Rửa dạ dày
nhẹ nhàng với nước muối sinh lý or nước vô khuẩn được làm lúc đó để thấy( máu
cục or chứg minh chảy máu ) nếu chảy máu đã ngừng ;rửa đượcthực hiện cho đến
khi sạch máu .Nếu chảy máu tiếp diễn ,tube sẽ được để lại vị trí đặt.Nếu không có
chảy máu or bã café được tìm thấy trong chất thải thông mũi dạ dày thì ống có thể
thướng được lấy đi .Hút mũi dạ dày có tỷ lệ âm tính giả 10%.Điều này có thể xảy ra
với chảy máu từng đợt or nếu chảy máu ở tá tràng và có co thắt môn vị ngăn ngừa sự
trào ngược của máu vào dạ dày .Nếu mật được hiện diện mà không có máu được
nhìn thấy ,điều này loại trừ khả năng của chảy máu hoạt động ở phía trên góc
Treitz.Dương giả xảy ra trong những trường hợp chấn thương do đặt tube với chảy
máu từ mũi hầu .Chất hút sẽ đượic kiểm tra máu ẩn sử dụng cả test máu ẩn dạ dày
or test nước tiểu tìm máu giúp xác định máu ,cả 2 test này đều có pH độc lập.
- Trong những trường hợp dãn thực quản một tube mũi dạ dày có thể được đặt cẩn
thận.Không đầy tube tới nữa nếu cảm nhận được một sức đề kháng.
5. Soi hậu môn.
6. X-quang
VII. Nguyên lý điều trị chung:
1. Chảy máu dạ dày – ruột trên:
a) Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng
b) Antacids
c) Somatostatin và octreotide
d) Vasopresin
e) Histamin blocker và chất ức chế bơm proton
f) Chèn ép thực quản
g) Phẫu thuật
2. Chảy máu dạ dày ruột dưới:
a) Nội soi đại tràng
b) Nội soi kết tràng xích ma
c) Chụp động mạch đồ cản quang
d) Hình ảnh quét RBC được đánh dấu
e) Vasopressin
f) Phẫu thuật
3. Chỉ định truyền dịch
4. Chỉ định huyết tương tươi đông lạnh or Vit K
VIII. Những BN đặc biệt:
- Trẻ em
- Người già
- Suy giảm miễn dịch
IX. Thứ tự:
X. Những cạm bẫy trên lâm sàng