ĐỀ CƯƠNG NỘI TIÊU HÓA- PHẦN TRIỆU CHỨNG
Nội dung: 1. Thực hành : - Khám gan - Khám túi mật - Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng - Khám hội chứng vàng da - Khám hội chứng cổ trướng - Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp
ĐỀ CƯƠNG NỘI TIÊU HÓA- PHẦN TRIỆU CHỨNG
Nội dung:
1. Thực hành :
- Khám gan
- Khám túi mật
- Phân chia ổ bụng, các tạng chính của từng vùng
- Khám hội chứng vàng da
- Khám hội chứng cổ trướng
- Các điểm đau và các dấu hiệu, nghiệm pháp
2. Lý thuyết :
- Các nguyên nhân gây gan to?
- Hội chứng đau bụng
- Hội chứng vàng da
- Hội chứng cổ trướng
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
- Hội chứng suy chức năng gan
- Nôn mửa: Cơ chế, các nguyên nhân?
- Ỉa chảy: Cơ chế, các nguyên nhân?
CÂU SỐ 1. CÁC ĐIỂM ĐAU, CÁC DẤU HIỆU VÀ NGHIỆM PHÁP
TRONG KHÁM TIÊU HÓA?
1. Các điểm đau:
1. Điểm thượng vị: nằm ở giữa đường nối từ mũi ức tới rốn, đau trong loét dạ dày.
2. Điểm môn vị- hành tá tràng: Điểm tiếp giáp giữa rốn - hõm nách với đường
ngang qua điểm thượng vị, đau trong loét mộn vị - hành tá tràng.
3. Điểm tá tuỵ: Điểm nằm trên đường rốn - hõm nách cách rốn khoảng 4cm. Đau
trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp.
4. Tam giác tá tuỵ (Tam giác Chauffard): Là tam giác cân đỉnh hướng về rốn 2
cạnh là: đường ức- rốn và đường hõm nách phải - rốn , từ rốn lấy lên 5cm (đối với
người thấp), 7cm đối với người cao. Đau trong loét tá tràng, viêm tuỵ cấp
5. Điểm Mayo- Robson: Là điểm sườn sống lưng bên trái. Điểm gặp nhau giữa cột
sống và bờ dưới sương sườn XII. Đau gặp trong viêm tuỵ cấp.
Cơ chế : Có một phần thân và đuôi tuỵ không có phúc mạc phủ ( sau phúc mạc) do
vậy khi viêm tuỵ cấp ấn vào vùng tuỵ này (điểm Mayo- Robson ) thấy đau.
6. Điểm túi mật: Điểm giao của bờ sườn với đường hõm nách phải- rốn hoặc điểm
tiếp giáp bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải . Đau trong viêm túi mật.
7. Điểm cạnh ức phải: Nằm ở dưới bờ sườn phải trên cơ thẳng to. Đau trong giun
chui ống mật.
8. Điểm niệu quản trên: Nằm ở điểm giao nhau của đường ngang qua rốn vuông
góc với đường thẳng giữa và bờ ngoài cơ thẳng to. Đau trong sỏi niệu quản.
9. Điểm niệu quản giữa: Điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối 2 gai chậu
trước trên.(Nêu cách xác định gai chậu trước trên?)
10. Điểm niệu quản dưới : Nằm trong thành bàng quang chỗ niệu quản đổ vào
bàng quang. Không sờ được phải thăm trực tràng hoặc âm đạo
11. Điểm buồng trứng: Nằm ở giữa đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu.
Các điểm đau của ruột thừa:
12. Điểm Mac- Burney: Nằm ở giữa đường nối từ rốn đến gai chậu trước trên bên
phải.
13. Điểm Clado: Nằm ở giao điểm đường nối 2 gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ
thẳng to bên phải.
14. Điểm Lanz: Ở chỗ nối tiếp giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối 2 gai
chậu trước trên( trùng với điểm niệu quản giữa bên phải)
2. Các dấu hiệu và nghiệm pháp:
1. Dấu hiệu Bouvret: Dạ dày giãn to thỉnh thoảng nhìn thấy từng đợt sóng nhu
động nổi nhẹ dưới da bụng. Nếu đặt áp cả bàn tay lên thành bụng ở vùng trên rốn
sẽ thấy dạ dày giãn căng nổi lên rồi chìm xuống từng đợt .Gặp trong hẹp môn vị
Cơ chế: Khi bị hẹp môn vị thức ăn không xuống được dạ dày, dạ dày phản ứng
bằng cách tăng co bóp để tống thức ăn xuống tá tràng, do đó nhu động dạ dày tăng
lên, áp sát tay vào vùng thượng vị sẽ thấy sóng nhu động dạ dày .
2. Dấu hiệu lắc óc ách lúc đói: Để 2 bàn tay vào 2 cánh chậu lắc mạnh và đều sang
2 bên. Trong hẹp môn vị sẽ nghe thấy tiếng óc ách như lắc một chai nước.
Cơ chế: do dịch trong dạ dày không xuống dược tá tràng khi lắc gây ra tiếng óc
ách (lưu ý lắc lúc đói mới có giá trị)
3. Dấu hiệu Murphy: Để các ngón tay ở điểm túi mật, khi bệnh nhân thở ra ấn sâu
các ngón tay xuống và đưa lên trên về phía cơ hoành rồi để yên ở áp lực đó.Bảo
bệnh nhân hít vào cơ hoành đẩy túi mật xuống chạm vào đầu ngón tay .Trường
hợp bình thường bệnh nhân hít vào bình thường, nếu túi mật bị tổn thương thì
bệnh nhân sẽ đau và ngừng thở ngay → DH Murphy (+) gặp trong viêm túi mật xơ
teo.
Chú ý:
- Trước khi làm DH này cần xác định xem gan có to không từ đó xác định điểm túi
mật
- Chỉ làm khi nhìn túi mật không to vì túi mật to ấn vào có thể gây vỡ túi mật, mật
vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc mật.
4. Dấu hiệu Ludlow: Lấy ngón tay ấn vào kẽ liên sườn ở vùng gan trong trường
hợp áp xe gan thì bệnh nhân cảm thấy rất đau → DH Ludlow (+).
5. Dấu hiệu rung gan: Bàn tay trái áp nhẹ lên vùng gan các ngón tay để ở kẽ liên
sườn, dùng bờ ngoài tay phải chặt từ nhẹ đến mạnh vừa vào mu các ngon tay trái,
bệnh nhân đau → DH rung gan (+) gặp trong áp xe gan.
6. Dấu hiệu bập bềnh thận: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp. Tay của thầy thuốc
cùng bên với thận cần khám để ở dưới bờ sườn , tay kia để ở góc sườn thắt lưng.
Tay phía trên ấn nhẹ xuống rồi để yên tại đó, trong khi đó tay phía sau hất mạnh
lên từng đợt ph¶i làm nhanh và nhịp nhàng . Nếu thận to tay phía trên có cảm giác
khối u chạm vào → DH bập bềnh thận(+).
7. Dấu hiệu chạm thận: Tay để như trên, nhưng tay trên bụng ấn xuống tay sau
lưng có cảm giác khối u chạm vào → DH chạm thận (+).
8. Dấu hiệu rắn bò: Lấy tay kích thích trên thành bụng sẽ thấy sóng nhu động của
ruột, nhìn trên thành bụng thấy các sóng giống như rắn bò, gặp trong tắc ruột cơ
học.
Các dấu hiệu của viêm ruột thừa cấp:
9. Dấu hiệu Schotkin- Blumberg: Lấy ngón tay ấn từ từ thành bụng ở HCP xuống
sâu càng tốt đến khi bắt đầu thấy đau, rồi đột nhiên bỏ tay ra nhanh. Bình thường
người ta không cảm thấy đau, khi bị viêm phúc mạc thì bệnh nhân sẽ cảm thấy đau
dữ dội.
10. Dấu hiệu Blumberg: Như DH Schotkin- Blumberg nhưng ở toàn ổ bụng
11. Dấu hiệu Obrasov: Bệnh nhân nằm ngửa chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn
tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ
nguyên ay ở vị trí đó, tay phải đỡ cẳng chân phải gấp đùi vào bụng. Nếu viêm ruột
thừa thì bệnh nhân thấy đau tăng ở HCP
12. Dấu hiệu Siskovski: Bảo bệnh nhân nằm nghiêng sang bên trái bệnh nhân thấy
đau ở HCP.
13. Nghiệm pháp phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh: Áp bàn tay phải vào vùng gan to
dưới bờ sườn ấn từ nhẹ đến mạnh dần đồng thời quan sát tĩnh mạch cảnh phải của
bệnh nhân (bệnh nhân nghiêng đầu sang trái). Nếu tm cảnh nổi rõ dần lên, khi bỏ
tay ra thì tm lại nhỏ đi như cũ →NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+): gặp trong
gan ứ máu do suy tim phải. Khi gan xơ thì nghiệm pháp này âm tính.
14. Phản ứng cơ thành bụng: Nếu đặt tay nhẹ lên thành bụng vẫn thấy mềm nhưng
khi ấn sâu xuống thì cảm thâý sự chống đối của các cơ ở dưới → Có phản ứng cơ
thành bụng: gặp trong viêm phúc mạc
15. Dấu hiệu sóng vỗ: Người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng người khám lấy 1
bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện
sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện → Dh sóng vỗ (+): cổ
trướng mức độ trung bình và nhiều
16. Dấu hiệu cục đá nổi : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ đụng vào một vật
cứng rồi biến mất ngay giống như cục đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu
cục đá nổi dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng,
thường là lách to
CÂU SỐ 2. PHÂN CHIA Ổ BỤNG VÀ CÁC TẠNG CHÍNH CỦA TỪNG
VÙNG?
- Giới hạn của bụng: Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là
cột sống thắt lưng, 2 bên là các cân và cơ thành bụng. Bao mặt trong ổ bụng và các
tạng là phúc mạc.
- Phân khu ổ bụng:
+ Phía trước : 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn , nơi thấp nhất; đường thứ
2 qua 2 gai chậu trước trên.Cách xác định gai chậu trước trên (GCTT): dùng tay
vuốt theo mào chậu từ sau ra trước tới điểm gồ cao nhất đó chính là GCTT
+ Hai đường dọc ổ bụng : đường thẳng qua 2 điểm : điểm giữa xương đòn và điểm
giữa cung đùi (mỗi bên 1 đường)
+ Phía sau là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa xương sườn 12 ở trên, mào
chậu ở dưới
- 4 đường trên chia ổ bụng thành 9 vùng:
1. Vùng thượng vị
2. Vùng hạ sườn phải
3. Vùng hạ sườn trái
4. Vùng quanh rốn
5. Vùng mạng sườn phải
6. Vùng mạng sườn trái
7. Vùng hạ vị
8. Vùng hố chậu phải
9. Vùng hố chậu trái
1. Vùng thượng vị:
- Thuỳ gan trái
- Dạ dày
- Tá tràng, tuỵ tạng
- Mạc nối lớn
- Động tĩnh mạch chủ bụng
- Đám rối dương
2. Vùng hạ sườn phải:
- Thuỳ gan phải
- Túi mật
- Góc đại tràng phải(đại tràng góc gan)
- Cực trên thận phải
3. Vùng hạ sườn trái:
- Lách
- Đuôi tuỵ
- Một phần dạ dày
- Góc đại tràng trái (đại tràng góc lách)
- Tuyến thượng thận và cực trên thận trái
4. Vùng quanh rốn:
- Đại tràng ngang
- Ruột non
- Động mạch ,tĩnh mạch chủ bụng và 2 đm thận
- Mạc nối lớn
- Mạc treo ruột
5. Vùng mạng sườn phải:
- Đại tràng lên
- Thận phải
- Ruột non
6. Vùng mạng sườn trái:
- Đại tràng trái
- Ruột non
- Thận trái
7. Vùng hạ vị:
- Ruột non
- Trực tràng và đại tràng sigma
- Bàng quang
- Phụ nữ: Tử cung, 2 vòi trứng
8. Vùng hố chậu phải:
- Ruột thừa
- Manh tràng
- Ruột non
- Buồng trứng phải( nữ)
9. Vùng hố chậu trái:
- Đại tràng sigma
- Ruột non(đoạn có túi thừa Meckel).
CÂU SỐ 3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY GAN TO?
* Khi khám gan chú ý:
- Bình thường bờ trên gan tương ứng với LS V dọc theo đường giữa đòn trái, bờ
dưới không sờ thấy hoặc sờ thấy 1 phần thuỳ trái ở vùng thượng vị. Người lớn
chiều cao trung bình của gan tính theo đừơng giữa đòn trái kéo xuống từ 10-11cm
- Gan to khi:
+ Chiều cao của gan tăng trên 11cm
+ Khối lượng gan >1500g ( bt: 1200-1500g)
- Các đặc điểm của gan cần xác định khi khám:
+ Bờ gan: Cách bờ sườn phải bao nhiêu cm theo đường nách trước, đường giữa
đòn trái, đường ức- rốn phải tính theo tỷ lệ (bình thường bờ dưới gan trái đến điểm
giữa đường ức -rốn). Bờ gan tù hay sắc?
+ Mật độ : mềm hay chắc, rắn như gỗ, đau hay không đau?
+ Mặt gan nhẵn hay gồ ghề
+ Các dấu hiệu: Rung gan, Ludlow, phản hồi gan – tĩnh mạch cảnh dương tính
không?
- Chẩn đoán gan to dựa vào:
+ Lâm sàng: sờ thấy gan to dưới bờ sườn phải, chiều cao tuyệt đối của gan >11cm.
Gõ thấy diện đục của gan lớn: bờ trên tới LS III-IV(bt ở LS V đường giữa đòn trái
thẳng xuống) bờ dưới gõ thấy đục cách bờ sườn phải 3-4 cm
+ Cận lâm sàng: Soi ổ bụng, siêu âm
* Các nguyên nhân gây gan to:
1. Gan to có vàng da:
- Viêm gan virus: hay gặp VG virus B,A,C
+ Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức
+ Sau 4-5 tuần khi vàng da giảm thì gan nhỏ lại
- Tắc mật: do sỏi đường mật, u đầu tuỵ, K đường mật:
+ Tính chất gan : Gan to mềm, bờ sắc, ấn đau tức
+ Triệu chứng kèm theo: Tam chứg Charcot: đau hạ sườn phải, sốt, vàng da ( 3
triệu chứng diễn ra theo trình tự) gặp trong viêm đường mật do sỏi đường mật
+ Siêu âm: Sỏi đường mật( nốt tăng âm ở trong đường mật, có bóng cản âm);
đường mật trong gan giãn, đường mật dày , thành túi mật dày lên
2. Gan to có lách to:
- Xơ gan phì đại:
+ Tính chất gan: Gan to mật độ chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, ít đau
+ Soi ổ bụng: mặt gan có nhiều u cục
+ Siêu âm: nhu mô gan không đồng nhất
- Sốt rét tái phát:
+ Gan to mềm ,bề mặt nhẵn không đau
+ XN máu lúc sốt: thấy KST sốt rét
3. Gan to do ứ máu:
Gan tim do suy tim gây ứ máu ở gan
Đặc điểm: Giai đoạn đầu khi gan chưa xơ (khi gan xơ có lách to)
- Gan to mềm, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, NP phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+)
- Gan nhỏ lại khi dùng thuốc cường tim, lợi tiểu, gan to lại khi suy tim nặng nên:
Gan đàn xếp. Đặc điểm này khác với gan to trong các bệnh lý khác
4. Ung thư gan:
- Gan to nhanh, mật độ chắc, ấn đau, bề mặt gồ ghề
- SA: Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm( Siêu âm xác
định ổ tăng âm đánh dấu lại vị trí đó ở trên da sau đó đưa dụng cụ sinh thiết qua vị
trí đánh dấu ) thấy tế bào ung thư.
5. Áp xe gan ổ lớn:
- Gan to, đau, rung gan(+), Ludlow(+)
- SA: Ổ áp xe là ổ loãng âm (màu đen trên hình ảnh SA)
6. Gan to kèm lách to và hạch to: Gặp trong bệnh máu ác tính: Bệnh bạch cầu
tuỷ cấp:
- Hc nhiễm khuẩn: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi viêm họng, viêm lợi,
loét miệng
- HC thiếu máu: da xanh niêm mạc nhợt, XN HC giảm, Hb giảm
- HC xuất huyết: Xuất huyết dưới da thành từng mảng, nốt xuất huyết
- HC xâm lấn: Lách to, hạch to, đau khớp đặc biệt ấn đau ½ dưới xương ức, gan to
- XN: tuỷ đồ có khoảng trống bạch cầu( Không có tế bào trung gian giữa bạch cầu
non và tế bào bạch cầu trưởng thành)
Chú ý: Phân biệt đặc điểm gan to trong suy tim với gan to trong các bệnh lý khác?
Gan to trong suy tim có đặc điểm khác với gan to do các bệnh lý khác:
- Gan nhỏ lại khi dùng thuốc lợi tiểu và cường tim, gan to lại trong đợt suy tim sau
: Gan đàn xếp
- Nghiệm pháp phản hồi gan –tĩnh mạch cảnh dương tính (giải thích?)
