Đề cương ngoại bụng: Ung thu dạ dày
Ghi chẩn đoán: Tên bệnh, vị trí, biến chứng, xử trí
VD: Ung thư dạ dày vùng hang vị biến chứng hẹp môn vị đã phẫu thuật cắt 2/3 dạ dày nạo vét hạch, nối vị tràng theo phương pháp Polye ngày thứ 4
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
Ung th− d¹ dµy
Ghi chÈn ®o¸n:
Tªn bÖnh, vÞ trÝ, biÕn chøng, xö trÝ
VD: Ung th− d¹ dµy vïng hang vÞ biÕn chøng hÑp m«n vÞ ®· phÉu thuËt c¾t 2/3 d¹ dµy
n¹o vÐt h¹ch, nèi vÞ trµng theo ph−¬ng ph¸p Polye ngµy thø 4
C©u hái:
1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n?
2. C¸c thÓ K d¹ dµy theo gi¶i phÉu bÖnh, theo l©m sµng
3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt K d¹ dµy?
4. Ph©n biÖt loÐt d¹ dµy K ho¸ vµ K d¹ dµy thÓ loÐt?
5. KÓ tªn c¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy?
6. Ph©n lo¹i ung th− d¹ dµy theo TNM.
7. BiÕn chøng cña K d¹ dµy?
8. ChØ ®Þnh phÉu thuËt K d¹ dµy?
9. Nªu c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt ®Ó K d¹ dµy
10. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt triÖt ®Ó K d¹ dµy?
11. C¸c yÕu tè tiªn l−îng sau mæ K d¹ dµy?
12. H×nh ¶nh XQ K d¹ dµy
13. H×nh ¶nh néi soi K d¹ dµy
C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n:
L©m sµng:
Giai ®o¹n muén
C¬ n¨ng:
- Toµn th©n: gÇy sót, thiÕu m¸u, mÖt mái
- §au bông vïng th−îng vÞ kh«ng cã chu kú
- Buån n«n, n«n,
- Ch¸n ¨n ®Çy bông, khã tiªu
Thùc thÓ:
- Khèi u ë bông: di ®éng khi ch−a x©m lÊn, kh«ng ®au
- Di c¨n xa:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 28
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
+ H¹ch Troisier(h¹ch th−îng ®ßn tr¸i): cøng di ®éng, kh«ng ®au
+u buång trøng(u Krukenberg)
CLS:
* XQ d¹ dµy cã thuèc c¶n quang:
- Ung th− giai ®o¹n ®Çu:
H×nh ¶nh æ ®äng thuèc, niªm m¹c qui tô, mét ®o¹n cøng
- Giai ®o¹n cuèi:
+ ThÓ sïi: h×nh khuyÕt thuèc, thµnh d¹ dµy låi vµo lßng d¹ dµy nham nhë. nÕu ë gi÷a cã loÐt
ho¹i tö sÏ thÊy mét æ ®äng thuèc
+ ThÓ loÐt: æ ®äng thuèc lín, bê nham nhë, bê cøng mÊt hÕt c¸c nÕp niªm m¹c qui tô. Cã
nh÷ng æ loÐt lín ë gi÷a khèi u låi vµo trong lßng h×nh ¶nh XQ lµ h×nh thÊu kÝnh
NG. QUANG TOÀN_DHY34 29
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
+ ThÓ th©m nhiÔm: mét ®o¹n bê cong cøng th−êng xuyªn
* Soi d¹ dµy:
Giai ®o¹n sím
- ThÓ u låi(týp 1): cßn gäi lµ thÓ polypoid
Tæn th−¬ng chØ h¬i låi lªn bÒ mÆt vµi nèt nhá mµu ®á sÇn sïi, ranh giíi t−¬ng ®èi râ.
NG. QUANG TOÀN_DHY34 30
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
ThÓ u låi(týp 1)
- ThÓ bÒ mÆt(týp 2): tæn th−¬ng chØ ë bÒ mÆt. Tæn th−¬ng d−íi 3 h×nh th¸i:
+ 2a(Elevat): h¬i næi ghå lªn
+ 2b(Flat): ph¼ng
+ 2c(Depressed): lâm
Ph¸t hiÖn qua sù biÕn ®æi mµu s¾c cña tæn th−¬ng
ThÓ bÒ mÆt(týp 2)
- ThÓ loÐt(týp 3): tæn th−¬ng lµ nh÷ng æ loÐt n«ng, bê kh«ng ®Òu, h¬i låi cao, niªm
m¹c mÊt cã khi sÇn sïi
NG. QUANG TOÀN_DHY34 31
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
ThÓ loÐt(týp 3)
Giai ®o¹n muén:
- ThÓ u sïi: lµ khèi sïi vµo trong lßng cña d¹ dµy, u to nhá kh«ng ®Òu, ë gi÷a vµ trªn
bÒ mÆt ¨n vµo trong khèi u, cã nhiÒu tæ chøc ho¹i tö tr¾ng sÉm låi lâm, nhiÒu hèc. HoÆc
nh÷ng æ loÐt ®¸y tr¾ng, cøng lé râ nh÷ng m¹ch m¸u ®en hay tÝm sÉm hoÆc cã nh÷ng khèi u
sïi th©m nhiÔm hÕt mét phÇn hay toµn bé d¹ dµy nªn kh«ng cã thÓ quan s¸t hÕt khèi u
K thÓ sïi
NG. QUANG TOÀN_DHY34 32
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
- ThÓ loÐt: lµ nh÷ng æ loÐt râ, ®iÓn h×nh th−êng n»m ë bê cong bÐ, mÆt tr−íc, mÆt
sau. §¸y n«ng nham nhë, cã ®¸m sÇn sïi, bê låi lâm kh«ng ®Òu, ghå cao, xung quanh niªm
m¹c mÊt nÕp, ®«i khi cã ®¸m chît n«ng r¶i r¸c.
K thÓ loÐt
- ThÓ th©m nhiÔm: tæn th−¬ng th−êng n»m ë hang m«n vÞ, hoÆc lan kh¾p d¹ dµy. BÒ mÆt cã
c¸c ®¸m loÐt chît n«ng r¶i r¸c, cã tõng ®¸m tæ chøc ho¹i tö víi gi¶ m¹c tr¾ng b¸m thµnh
tõng m¶ng
K thÓ th©m nhiÔm
NG. QUANG TOÀN_DHY34 33
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
2. BiÕn chøng:
- HÑp m«n vÞ
- Ch¶y m¸u
- Thñng
- HÑp t©m vÞ nÕu u ë vïng gÇn t©m vÞ
- Di c¨n: gan, n·o, buång trøng, h¹ch
C©u 2. C¸c thÓ K d¹ dµy theo gi¶i phÉu bÖnh, theo l©m sµng:
1. Theo vÞ trÝ:
- K vïng hang- m«n vÞ: hay gÆp
- K bê cong bÐ
- K vïng t©m vÞ
- K vïng bê cong lín: Ýt gÆp
2. Theo ®¹i thÓ:
- ThÓ sïi: u sïi vµo trong lßng dd th−êng cã loÐt ë gi÷a vµ ho¹i tö
- ThÓ loÐt: æ loÐt to, bê kh«ng ®Òu, v¸ch d¹ dµy cøng vµ xï x×, ®¸y gå ghÒ dÔ ch¶y
m¸u, cã nh÷ng nô thÞt nhá sïi lªn
- ThÓ th©m nhiÔm: Ýt gÆp, thÓ ®Æc biÖt lµ ung th− ®Ðt d¹ dµy toµn bé d¹ dµy bÞ th©m
nhiÔm thµnh mét èng cøng
3. Theo gi¶i phÉu bÖnh vi thÓ:
* Ung th− tÕ bµo biÖt ho¸ gåm cã:
- Ung th− tuyÕn: gåm nhiÒu èng tuyÕn nèi víi nhau hoÆc xÕp lén xén. Gåm:
+ KiÓu bÌ: tÕ bµo xÕp thµnh bÌ
+ KiÓu nang nhá: TB tuyÕn tô tËp thµnh nang nhá, ë gi÷a cã mµng nhÇy
+ KiÓu èng-bÌ: tÕ bµo xÕp thµnh bÌ lÉn lén víi èng
* K tÕ bµo kh«ng biÖt ho¸:
- Lo¹i chÕ nhÇy
- Lo¹i kh«ng chÕ nhÇy
- K ®Ðt d¹ dµy: lµ thÓ gåm nh÷ng tÕ bµo nhÇy x©m nhËp kh¾p v¸ch d¹ dµy g©y nªn
ph¶n øng x¬ m¹nh, tæ chøc x¬ dµy gåm c¸c sîi c¬ ph©n t¸n vµ x¬ ho¸
C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
1. Giai ®o¹n sím ch−a cã khèi u:
- LoÐt d¹ dµy: ®au cã chu kú cßn K dd ®au mÊt tÝnh chu kú
NG. QUANG TOÀN_DHY34 34
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
Néi soi vµ sinh thiÕt cho chÈn ®o¸n ph©n biÖt
- Viªm d¹ dµy cÊp
- Viªm tói mËt, sái mËt
- Polip d¹ dµy
2. Giai ®o¹n ®· thÊy khèi u:
* U gan tr¸i:
- Sê thÊy khèi u liªn tiÕp víi bê b−ên ph¶i
- Siªu ©m gan: h×nh ¶nh khèi u gan tr¸i
- Soi d¹ dµy: kh«ng cã khèi u
* U ®¹i trµng ngang:
- Rèi lo¹n tiªu ho¸
- Soi d¹ dµy kh«ng cã u
- XQ cã thuèc c¶n quang ®¹i trµng cã h×nh ¶nh khèi u ®¹i trµng ngang
* U m¹c treo:
- Siªu ©m vµ soi æ bông thÊy khèi u
- Soi d¹ dµy kh«ng cã u
* U ®Çu tuþ:
- Vµng da t¨ng dÇn
- XN: bilirubin t¨ng
- XQ d¹ dµy-t¸ trµng: khung t¸ trµng gi·n réng, d¹ dµy kh«ng thÊy h×nh ¶nh u
- SA tuþ: h×nh ¶nh u tuþ
* U n¸ch:
- HC gi¶m
- SA, soi æ bông: thÊy l¸ch to, SA cã h×nh ¶nh u l¸ch
- Soi d¹ dµy: kh«ng cã u
* H¹ch d¹ dµy trong bÖnh Hogdkin:
- Cã h¹ch ë vïng cæ
- XN: tÕ bµo Sterberg
- Soi æ bông, SA: h¹ch ë d¹ dµy
- Soi d¹ dµy kh«ng cã u
C©u 4. Ph©n biÖt loÐt d¹ dµy g©y K ho¸ vµ K d¹ dµy thÓ loÐt
NG. QUANG TOÀN_DHY34 35
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
LoÐt d¹ dµy K ho¸ K d¹ dµy thÓ loÐt
- Cã tiÒn sö loÐt d¹ dµy nhiÒu n¨m - Kh«ng cã tiÒn sö loÐt
- XQ: cã æ ®äng thuèc, niªm m¹c xung - XQ: H×nh m©m, h×nh cao nguyªn, h×nh
quanh æ loÐt co kÐo biÕn d¹ng thÊu kÝnh trªn nÒn mét æ sïi cã æ loÐt lâm
xuèng
- Soi d¹ dµy: ë mét phÝa æ loÐt bê dµy lªn - Soi d¹ dµy: Trªn nÒn 1 u sïi cã 1 æ loÐt lâm
mét c¸ch bÊt th−êng bê låi lªn kh«ng ®Òu xuèng. TÕ bµo K ë bê æ loÐt
lµm mÊt c¸c nÕp niªm m¹c héi tô vµo æ loÐt.
TÕ bµo K t×m thÊy ë ®¸y æ loÐt
Ung th− d¹ dµy thÓ loÐt: LoÐt mÆt d¹ dµy s¸t gãc bê cong bÐ
NG. QUANG TOÀN_DHY34 36
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
C©u 5. KÓ tªn c¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy:
HÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy ®−îc chia thµnh 3 nhãm t−¬ng øng víi 3 nh¸nh chÝnh
cña ®éng m¹ch th©n t¹ng: nhãm vµnh vÞ, nhãm l¸ch, vµ nhãm cuèng gan
1. Nhãm vµnh vÞ: thu nhËn b¹ch huyÕt vïng vµnh vÞ gåm bê cong nhá vµ 2/3 trªn phÇn
ngang d¹ dµy. Nhãm nµy quan träng nhÊt vµ gåm nh÷ng chuçi sau: chuçi liÒm ®éng m¹ch
vµnh vÞ, chuçi bê cong nhá vµ chuçi gÇn t©m vÞ.
Trong phÇn máng cña m¹c nèi nhá cã sù th«ng th−¬ng gi÷a c¸c h¹ch cña nhãm bê cong
nhá vµ h¹ch th©n t¹ng nªn nhiÒu tr−êng hîp ung th− BCN ®· di c¨n trùc tiÕp tíi h¹ch th©n
t¹ng. ë phÇn dµy cña m¹c nèi nhá còng cã sù th«ng th−¬ng ®i tõ vïng t©m vÞ tíi th¼ng mÆt
d−íi gan hoÆc d©y ch»ng trßn. §iÒu nµy gi¶i thÝch hiÖn t−îng di c¨n vµo gan vµ rèn gan cña
ung th− d¹ dµy
2. Nhãm l¸ch: thu nhËn b¹ch huyÕt cña vïng l¸ch bao gåm 2/3 tr¸i cña ph×nh vÞ lín vµ
qu·ng 2cm ®Çu tiªn cña BCL. Nhãm nµy gåm 4 chuçi: chuçi vÞ m¹c nèi tr¸i, chuçi d©y
ch»ng vÞ- tú, chuçi cuèng l¸ch vµ m¹c nèi víi chuçi vÞ m¹c nèi ph¶i; 80% c¸c tr−êng hîp
h¹ch b¹ch huyÕt cña vïng ph×nh vÞ lín ®æ trùc tiÕp vµo c¸c h¹ch thuéc nhãm nµy mµ kh«ng
qua m¹c nèi vÞ-tú vµ tuþ-tú. Nh− vËy ®−êng di c¨n chñ yÕu cña ung th− lµ ®−êng phÝa sau ®æ
vµo c¸c h¹ch ë rèn l¸ch, råi tõ ®©y theo chuçi h¹ch vÞ-m¹c nèi tr¸i ®i xuèng tiÕp nèi víi
chuçi vÞ m¹c nèi ph¶i
3. Nhãm gan: thu nhËn b¹ch huyÕt cña vïng gan bao gåm tÊt c¶ BCL ë phÇn trªn vµ
toµn bé phÇn ngang BCN, gãc BCN vµ mét phÇn d−íi cña phÇn ®øng BCN gåm 5 chuçi:
- Chuçi ®m vÞ –t¸ trµng
- Chuçi ®m vÞ m¹c nèi ph¶i
- Chuçi ®m m«n vÞ
- Chuçi t¸ trµng-tuþ t¹ng
Trong 3 nhãm trªn th× nhãm theo ®m vµnh vÞ nhËn phÇn lín b¹ch huyÕt cña d¹ dµy. B¹ch
huyÕt d¹ dµy nh×n chung lµ riªng biÖt víi khu cña t¸ trµng nªn K d¹ dµy vµ m«n vÞ kh«ng lan
tíi t¸ trµng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 37
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
C¸c nhãm h¹ch b¹ch huyÕt cña d¹ dµy
Ph©n chia kh¸c(Héi ung th− NhËt B¶n-1962): chia 16 nhãm xÕp thµnh 4 lo¹i tõ N1-N4
- Nhãm 1: c¸c h¹ch bªn ph¶i t©m vÞ
- Nhãm 2: H¹ch bªn tr¸i t©m vÞ
- Nhãm 3: Häc däc bê cong nhá
- Nhãm 4: H¹ch däc bê cong lín
- Nhãm 5: H¹ch trªn m«n vÞ
- Nhãm 6: H¹ch d−íi m«n vÞ
- Nhãm 7: H¹ch ®m vµnh vÞ
- Nhãm 8: H¹ch ®m gan chung
- Nhãm 9: H¹ch ®m th©n t¹ng
- Nhãm 10: H¹ch rèn l¸ch
- Nhãm 11: H¹ch ®m l¸ch
- Nhãm 12: H¹ch cuèng gan
- Nhãm 13: H¹ch sau tuþ
- Nhãm 14: H¹ch gèc m¹c treo ruét
- Nhãm 15: H¹ch ®m ®¹i trµng gi÷a
- Nhãm 16: H¹ch quanh ®m chñ
NG. QUANG TOÀN_DHY34 38
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
VÞ trÝ ung th− N1 N2 N3 N4
K 1/3 d−íi 3,4,5,6 1,7,8,9 2,10,11,12,13,14 15,16
K 1/3 gi÷a 1,3,4,5,6 2,7,8,9,10,11 12,13,14 15,16
K 1/3 trªn 1,2,3,4 5,6,7,8,9,10 12,13,14 15,16
C©u 6. Ph©n lo¹i giai ®o¹n ung th− d¹ dµy theo TNM:
* T(Tumor): khèi u
- T1: ung th− khu tró ë niªm m¹c
- T2: u x©m nhËp qua líp niªm m¹c nh−ng ch−a v−ît qu¸ thanh m¹c
- T3: u v−ît qu¸ thanh m¹c
- T4: u th©m nhiÔm toµn bé d¹ dµy vµ lan sang c¸c vïng kh¸c
- Tx: Møc ®é u x©m lÊn d¹ dµy kh«ng x¸c ®Þnh ®−îc
* N(Node): h¹ch
- N0: kh«ng cã h¹ch di c¨n
- N1: Cã di c¨n h¹ch c¹nh u
- N2: cã di c¨n h¹ch xa u
- Nx: di c¨n nhiÒu nhãm h¹ch trong bông kh«ng x¸c ®Þnh râ rµng
* M(Metastasis): di c¨n xa
- M0: kh«ng cã di c¨n xa
- M1: di c¨n xa(gan, phæi, buång trøng, h¹ch Troisier)
Giai ®o¹n I: A: T1N0M0
B: T2N0M0
C: T3N0M0
Giai ®o¹n II: T4 N0 M0
T bÊt kú, N1, M0
Giai ®o¹n III: T bÊt kú, N2, M0
Giai ®o¹n IV: T bÊt kú, N bÊt kú, M1
C©u 7. BiÕn chøng cña K d¹ dµy
1. Thñng d¹ dµy:
- ChÈn ®o¸n dÔ khi lç thñng n»m trªn mét khèi u to hay trªn mét nÒn cøng lan réng
- ChÈn ®o¸n khã khi lç thñng n»m trªn mét nÒn æ loÐt to x¬ cøng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 39
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
Xö trÝ: Th¸i ®é xö trÝ phô thuéc vµo tæn th−¬ng d¹ dµy
- NÕu tæn th−¬ng dd cã thÓ c¾t bá ®−îc:
C¾t d¹ dµy cÊp cøu võa cã t¸c dông ®iÒu trÞ biÕn chøng võa ®iÒu trÞ triÖt ®Ó
Kh«ng cã ®iÒu kiÖn c¾t d¹ dµy: kh©u lç thñng. NÕu lç thñng to trªn nÒn tæ chøc cøng
kh«ng kh©u ®−îc th× dÉn l−u Newmann. Håi søc 2-3 tuÇn råi mæ l¹i
- NÕu tæn th−¬ng kh«ng cã thÓ c¾t bá ®−îc th× ®iÒu trÞ t¹m thêi b»ng kh©u lç thñng hoÆc
dÉn l−u Newmann
2. Ch¶y m¸u cÊp tÝnh:
§Æc ®iÓm: ch¶y m¸u khã tù cÇm v× ung th− lµm tæn th−¬ng ®m, h¬n n÷a ®m l¹i n»m
trong tæ chøc ung th− nhiÔm cøng do ®ã ®iÒu trÞ néi khoa Ýt kÕt qu¶
Xö trÝ: c¾t d¹ dµy cÊp cøu
3. HÑp m«n vÞ: Hay gÆp nhÊt
Xö trÝ:
- C¾t toµn bé d¹ dµy nÕu ®iÒu kiÖn cho phÐp
- Nèi vÞ trµng khi kh«ng cã kh¶ n¨ng c¾t d¹ dµy
- Më th«ng hçng trµng ®Ó nu«i d−ìng khi ung th− ë c¶ mÆt tr−íc vµ sau d¹ dµy kh«ng
cã kh¶ n¨ng nèi vÞ-trµng
4. HÑp t©m vÞ: ung th− vïng t©m vÞ ®Õn muén
XT: c¾t bá cùc trªn d¹ dµy hoÆc toµn bé d¹ dµy khi cã ®iÒu kiÖn hoÆc më th«ng d¹ daú
nu«i d−ìng
5. Di c¨n:
- H¹ch th−îng ®ßn: H¹ch Troisie
- Di c¨n ®Õn buång trøng(U Krukenberg)
- Di c¨n c¸c t¹ng kh¸c: gan, n·o, phæi, x−¬ng
Kh¾c phôc:
- LÊy bá m¹c nèi lín vµ d©y ch»ng vÞ trµng
- LÊy bá hÕt h¹ch b¹ch huyÕt
- C¾t bá c¸c t¹ng bÞ x©m lÊn hoÆc di c¨n: c¾t bá mét phÇn ®¹i trµng, ®u«i tuþ, buång
trøng, h¹ch th−îng ®ßn
C©u 8. ChØ ®Þnh phÉu thuËt:
1. PhÉu thuËt t¹m thêi:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 40
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
* C§: K giai ®o¹n cuèi cã c¸c biÕn chøng : hÑp m«n vÞ, ch¶y m¸u mµ kh«ng cã kh¶
n¨ng phÉu thuËt
* C¸c PP:
+ Nèi vÞ trµng
+ Më th«ng d¹ dµy nu«i d−ìng
+ Më th«ng hçng trµng nu«i d−ìng
+ Th¾t c¸c m¹ch m¸u nu«i khèi u
2. PhÉu thuËt triÖt ®Ó:
* C§:
- U ch−a x©m lÊn vµo c¸c c¬ quan l©n cËn
- U ®· x©m lÊn nh−ng cßn kh¶ n¨ng phÉu thuËt c¾t d¹ dµy vµ mét phÇn c¬ quan l©n cËn
- U ®· di c¨n xa nh−ng vÉn cßn kh¶ n¨ng c¾t d¹ dµy vµ c¾t khèi u
* C¸c PP:
- C¾t b¸n phÇn ®Çu d−íi d¹ dµy: 2/3, 3/4, 4/5
- C¾t cùc trªn: 1/3, 1/2
- C¾t toµn bé d¹ dµy
C©u 9. Nªu c¸c biÖn ph¸p ®iÒu trÞ K d¹ dµy vµ nguyªn t¾c ®iÒu trÞ phÉu thuËt triÖt ®Ó
K d¹ dµy:
1. C¸c biÖn ph¸p:
- Ho¸ chÊt: FAMTX(5-Fluoro uracil, adramycin, Methotrexat); EAP(Etoposide,
adramycin, cisplatin)
- Tia x¹
- T¨ng søc miÔn dÞch cho c¬ thÓ
- PhÉu thuËt
- KÕt hîp: phÉu thuËt+ tia x¹+ ho¸ chÊt
2. Nguyªn t¾c phÉu thuËt:
- C¾t bá réng r·i. C¾t bá réng r·i trong ung th− lµ:
+ C¾t xa phÇn bÞ tæn th−¬ng:
. ë phÝa d−íi: Trõ phÇn ung th− cùc trªn d¹ dµy(ung th− ph×nh vÞ vµ t©m vÞ), cßn l¹i phÝa
d−íi c¾t d−íi m«n vÞ Ýt nhÊt 2cm. Trong K hang vÞ lan xuèng s¸t m«n vÞ giíi h¹n c¾t phÝa
d−íi còng c¾t nh− vËy v× ung th− d¹ dµy kh«ng lan xuèng t¸ trµng
NG. QUANG TOÀN_DHY34 41
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
. ë phÝa trªn: c¾t xa giíi h¹n tæn th−¬ng ≥ 6cm v× K d¹ dµy cã xu h−íng ph¸t triÓn lªn
trªn
- LÊy bá m¹c nèi lín cïng víi d©y ch»ng vÞ-®¹i trµng v× trong K d¹ dµy di c¨n sím theo
2 chuçi h¹ch b¹ch huyÕt cña ®m vÞ m¹c nèi ph¶i vµ ®m vÞ m¹c nèi tr¸i n»m trong m¹c nèi
lín
- LÊy bá hÕt h¹ch b¹ch huyÕt: NÕu kh«ng lÊy bá hÕt c¸c nhãm h¹ch th× cè g¾ng lÊy hÕt
c¸c nhãm h¹ch ph¸t hiÖn ®−îc hoÆc lÊy 3 nhãm sau: nhãm h¹ch cuèng gan, nhãm h¹ch vµnh
vÞ, nhãm h¹ch ®éng m¹ch tú
- C¾t c¸c t¹ng bÞ x©m lÊn hay di c¨n
C©u 10. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt:
1. C¾t ®o¹n d¹ dµy: Lµ lÊy bá ®i 2/3,3/4, 4/5 hoÆc nhiÒu h¬n phÇn d−íi d¹ dµy cïng
víi khèi u vµ m«n vÞ
* C§: ung th− vïng hang m«n vÞ.
§©y lµ PT phæ biÕn nhÊt v× K d¹ dµy phÇn lín ë vÞ trÝ nµy
Sau c¾t nèi vÞ trµng theo Billroth II v×:
- C¾t d¹ dµy trong K ph¶i c¾t réng nh− vËy miÖng nèi dÔ bÞ c¨ng. NÕu sî c¨ng mµ c¾t
tiÕt kiÖm th× kh«ng ®¶m b¶o nguyªn t¾c cña PT K
- DÔ bÞ t¾c miÖng nèi do nh÷ng h¹ch di c¨n ë vïng t¸- tuþ ph¸t triÓn, chÌn Ðp vïng
miÖng nèi sau mæ
2. C¾t cùc trªn d¹ dµy:
- LÊy bá 1/3 hoÆc 1/2 phÇn trªn d¹ dµy vµ phÇn cuèi thùc qu¶n bông vµ phôc håi sù l−u
th«ng b»ng miÖng nèi thùc qu¶n- d¹ dµy
- C§:
+ K vïng t©m vÞ vµ ph×nh vÞ
+ Nh÷ng æ loÐt vïng t©m vÞ, nh÷ng khèi u lµnh tÝnh ë ph×nh vÞ, ch¶y m¸u tÜnh m¹ch thùc
qu¶n trong héi chøng Banti, bÖnh to thùc qu¶n
+ PT c¾t cùc trªn d¹ dµy lµ PT nÆng nÒ nh−ng tû lÖ tö vong thÊp h¬n c¾t toµn bé d¹ dµy
3. C¾t toµn bé d¹ dµy: Lµ lÊy bá hÕt toµn bé d¹ dµy cã ®−êng c¾t ë thùc qu¶n vµ ®−êng
c¾t d−íi ë t¸ trµng
C§:
- C¾t toµn bé theo yªu cÇu: ung th− chiÕm gÇn hÕt d¹ dµy vµ giíi h¹n c¾t phÝa d−íi khèi
u xuèng tíi m«n vÞ vµ giíi h¹n phÝa trªn tíi thùc qu¶n
NG. QUANG TOÀN_DHY34 42
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
- C¾t toµn bé d¹ dµy theo nguyªn t¾c: c¾t toµn bé d¹ dµy kh«ng cÇn tÝnh ®Õn kÝch th−íc
cña khèi u, kÓ c¶ nh÷ng u nhá ë vïng hang vÞ.
−u nh−îc ®iÓm:
- C¾t theo yªu cÇu: lµm gi¶m biÕn chøng toµn th©n sau mæ nh−ng kh«ng triÖt ®Ó, tû lÖ
sèng > 5 n¨m Ýt
- C¾t theo nguyªn t¾c: ®¶m b¶o nguyªn t¾c triÖt ®Ó, tû lÖ cã biÕn chøng toµn th©n cao,
tû lÖ sèng >5n¨m cao h¬n
PhÉu thuËt c¾t 2/3 d¹ dµy ®iÒu trÞ K m«n vÞ, nèi vÞ trµng theo Billroth II
NG. QUANG TOÀN_DHY34 43
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
PT c¾t toµn bé d¹ dµy sau ®ã nèi thùc qu¶n víi hçng trµng h×nh ch÷ Y, omªga (chó ý
chç nèi cã thÓ theo c¸ch 1 hoÆc 2 nh− h×nh vÏ)
C©u 11. C¸c yÕu tè tiªn l−îng sau mæ K d¹ dµy:
- ChÈn ®o¸n: chÈn ®o¸n sím tiªn l−îng tèt h¬n
- Gi¶i phÉu bÖnh cña khèi u: K biÖt ho¸ cao th× tiªn l−îng tèt h¬n vµ ng−îc l¹i
- Di c¨n vµ x©m lÊn: Ýt di c¨n vµ ch−a x©m lÊn th× tiªn l−îng tèt vµ ng−îc l¹i
- VÞ trÝ u: U ë hang vÞ vµ BCL tiªn l−îng tèt hën BCN vµ t©m vÞ
V×: U ë BCN th× tû lÖ K cao h¬n, u ë t©m vÞ g©y hÑp t©m vÞ bÖnh nh©n suy kiÖt nhanh
- T×nh tr¹ng bÖnh nh©n: trÎ tuæi, kh«ng cã bÖnh m¹n tÝnh ®i kÌm tiªn l−îng tèt h¬n
- Tr×nh ®é PTV, trang bÞ tèt : PT tèt h¬n
HiÖn t¹i Ýt c¾t toµn bé d¹ dµy th−êng chØ c¾t 2/3 d¹ dµy v×:
- YÕ tè x· héi: nÕu c¾t toµn bé d¹ dµy ph¶i ®¶m b¶o cho hä chÕ ®é ¨n riªng khã ®¶m
b¶o víi ®k kinh tÕ VN
- YÕu tè nghÒ nghiÖp: K d¹ dµy th−êng ng−êi trÎ 30-40 tuæi ®ang ®é tuæi lao ®éng do
®ã nÕu c¾t toµn bé d¹ dµy ¶nh h−ëng tíi søc lao ®éng mµ x· héi hiÖn t¹i ch−a thÓ ®¶m
b¶o cuéc sèng cho hä, hä cÇn ph¶i tù lao ®éng
- YÕu tè c¬ häc: HC Dowping(xem ®iÒu trÞ ngo¹i khoa loÐt d¹ dµy t¸ trµng)
C©u 12. H×nh ¶nh XQ K d¹ dµy:
NG. QUANG TOÀN_DHY34 44
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
1. H×nh ¶nh XQ d¹ dµy- t¸ trµng b×nh th−êng: t− thÕ ®øng
2. Chôp mét lo¹t 4 phim t− thÕ n»m sÊp kiÓu Gutmann mâi phim c¸nh nhau 1-2 phót
h»m ®¸nh gi¸ nh÷ng thay dæi vÒ h×nh thÓ d¹ dµy, cßn cho biÐt l−u th«ng d¹ dµy, kh¶
n¨ng co bãp cña 2 bê cong
3. NÕu nghi ngê bÖnh lý t©m ph×nh vÞ chôp phim d¹ dµy t− thÕ n»m ngöa ®Çu dèc( t− thÕ
Trendelenburg)
4. Chôp d¹ dµy c¶n quang kÐp: Lµ ph−¬ng ph¸p chôp sö dông 2 lo¹i c¶n quang: Barium
sulfat uèng ngôm nhá sau ®ã cho u«ng chÊt sinh h¬i vµo d¹ dµy gåm acid lactic vµ
NaHCO3 ®Ó t¹o khÝ CO2 trng l;ßng d¹ dµy. Ph−¬ng ph¸p nµy sÏ lµm d¹ dµy c¨ng h¬i
vµ gióp thÊy râ 2 bê cong cña d¹ dµy còng nh− niªm m¹c d¹ dµy.
5. Chôp khung t¸ trµng
H×nh ¶nh d¹ dµy b×nh th−¬ng ë t− thÕ chuÈn(t− thÕ ®øng):
1: Tói h¬i d¹ dµy
2: Bê cong lín
3: Bê cong bÐ
4: èng m«n vÞ
5: Hang vÞ
6: Hµnh t¸ trµng
Chôp ®èi quang kÐp:
A- T− thÕ Fower
B- T− thÕ n»m sÊp A B
NG. QUANG TOÀN_DHY34 45
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
H×nh ¶nh XQ d¹ dµy cã thuèc c¶n quang: Khi uèng thuèc c¶n quang ch¹y tõ thùc qu¶n
xuèng qua t©m vÞ vµ däc theo bê cong bÐ xuèng ®¸y d¹ dµy . NÐn dµn máng thuèc ra thÊy
c¸c nÕp niªm m¹c thµnh tõng vÖt s¸ng to b»ng chiÕc ®òa , ngo»n ngoÌo mÒm m¹i râ nÐt
kh«ng ®au khi nÐn . T¹i phÇn ®øng vµ ®¸y c¸c nÕp niªm m¹c song song víi bê cong bÐ . ë
phÇn ngang vµ gÇn bê cong lín cã nÕp ®æi chiÒu song vÉn râ nÐt ®Òu ®Æn .
Khi ®Çy thuèc h×nh thÓ th−êng gÆp lµ h×nh mãc c©u , cã khi n»m chÕch n»m ngang , tói h¬i
lu«n s¸t víi c¬ hoµnh , ®Êy trªn mµo chËu . ë d¹ dµy kÐm c−êng tÝnh ®¸y cã thÓ xuèng thÊp
qu¸ mµo chËu 6 cm mµ ch−a ph¶i lµ sa d¹ dµy .
D¹ dµy trªn phim gåm 2 phÇn râ rÖt : PhÇn ®øng , phÇn ngang . Bê ph¶i lµ bê cong bÐ , gi÷a
phÇn ®øng vµ phÇn ngang lµ gãc bê cong bÐ . Bê tr¸i lµ bê cong lín th−êng nÐt kh«ng ®Òu v×
niªm m¹c chç nµy n»m ngang . Tr−íc m«n vÞ lµ cöa vµo cña t¸ trµng , phÇn ngang gäi lµ tiÒn
thÊt , ®©y lµ mét vïng quan träng , l¹i khã chÈn ®o¸n , khi co th¾t m¹nh dÔ nhÇm víi hµnh t¸
trµng .
Hµnh t¸ trµng lµ ®o¹n ®Çu cña t¸ trµng , h×nh cñ hµnh , ë gi÷a cã nÒn cã m«n vÞ , mét èng
nhá mÒm khi th¾t l¹i th× mÊt h×nh . C¸c líp niªm m¹c tõ tiÒn thÊt chôm l¹i qua m«n vÞ råi
to¶ ra hai mÆt hµnh t¸ trµng song song vµ ®Òu ®Æn cho ®Õn ®Ønh , tõ ®©y trë di niªm m¹c thay
®æi h¼n t¹o cho hµnh t¸ trµng h×nh r¨ng l−îc ( hay l«ng chim ) .
VI- H×nh ¶nh ung th− d¹ dµy :
A- Ung th− d¹ dµy míi ph¸t : Cã 3 thÓ :
1- ThÓ nhiÔm cøng : Lµ mét h×nh nhiÔm cøng ë thµnh d¹ dµy :
+ Vïng nhiÔm cøng ë bê d¹ dµy tôt xuèng thÊp kh«ng cã nhu ®éng cã thÓ th¼ng (H-6) ,
cã thÓ cong (H-5)
+ M«n vÞ h×nh b¸nh ó chãp nãn(H-7)
+ H×nh ®ôc khoÐt (H-8)
+ H×nh sãng cè ®Þnh nh− h×nh m¸i t«n (H-9)
2- ThÓ loÐt lµ ung th− x©m nhËp vµ ®µo t¹i chç mét æ koÐt vµo thµnh d¹ dµy . HoÆc mét æ
loÐt tho¸i hãa thµnh ung th− :
+ æ loÐt h×nh ®Üa (H-10) , loÐt ch©n réng låi lªn chØ vµi mm , ®¸y cã thÓ th¼ng hoÆc réng ,
uèn sãng hoÆc khum (H-13) .
+ æ loÐt tam gi¸c, nÒn réng, ®Ønh nham nhë
+ æ loÐt nhá trong mét khuyÕt cøng , lâm cøng .
NG. QUANG TOÀN_DHY34 46
§C Ngo¹i bông Ung th− d¹ dµy
3- ThÓ u côc : Khã ph¸t hiÖn sím th× kh«ng ®au . Mét h×nh khuyÕt nhá kÌm theo mét vïng
®ê cøng , ph¸t hiÖn trªn lo¹t 4 hay 8 phim n»m sÊp , 2 lo¹i phim c¸ch nhau mét thêi gian xa
mµ h×nh vÉn gièng nhau . NÕu lµ u lµnh tÝnh cã dÊu hiÖu sau cÇn nghÜ tíi K hãa :
+ XuÊt hiÖn ®au hoÆc rèi lo¹n tiªu hãa .
+ NÕp niªm m¹c gÇn khèi u thay ®æi : Nhá trë thµnh to hay mÊt ®i bê nham nhë , nÒn
nhÇy nhôa.
+ Bß cong d¹ dµy cøng vµ dÝnh vµo bë khèi u hoÆc nh− bÞ khèi u gÆm .
H-5: NhiÔm cøng uèn cong H-6: NhiÔm cøng ®o¹n th¼ng H-7: M«n vÞ chãp nãn
H×nh m¸i t«n
H-8: H×nh ®ôc khoÐt H-9: Gãc bê cong bÐ më réng vµ ®øng
H-10: LoÐt h×nh ®Üa
H-11:. LoÐt h×nh ®Üa ch©n ®ôc khoÐt
H-12:æ loÐt h×nh ®Üa khum kÌm nÕp
nh¨n ®èi diÖn H-13: LoÐt nhá bê réng ch©n ®ôc khoÐt
NG. QUANG TOÀN_DHY34 47
