Đề cương ngoại bụng: K gan & Apxe gan
Biện luận chẩn đoán ung thư gan:
Lâm sàng: Cơ năng
+ Đau tức vùng HSP, cảm giác đầy tức vùng HSP
+ Chán ăn, mệt mỏi
+ Sút cân nhanh
+ Sốt nhẹ
+ Vàng da nhẹ, ngứa
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
Ung th− gan
C©u hái:
1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n K gan nguyªn ph¸t?
2. §iÒu trÞ
3. Nguyªn nh©n K gan?
4. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt?
C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n:
1. L©m sµng:
* C¬ n¨ng:
- §au tøc vïng HSP, c¶m gi¸c ®Çy tøc vïng HSP
- Ch¸n ¨n, mÖt mái
- Sót c©n nhanh
- Sèt nhÑ
- Vµng da nhÑ, ngøa
* Thùc thÓ:
- Gan to: cøng, ch¾c, bÒ mÆt khång ®Òu, Ên tøc, to nhanh cã thÓ cã tiÕng thæi t©m thu
trªn khèi u
- G§ muén: cæ ch−íng, l¸ch to, tuÇn hoµn bµng hÖ, phï 2 chi, vµng da, XHTH
2. CLS:
- XN m¸u:
+ HC, Hb gi¶m nhÑ
+ Protein gi¶m, A/G §C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
+ XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ: thÊy bãng gan to, mÆt kh«ng ®Òu
+ Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa: thÊy vïng gan kh«ng ngÊm thuèc(v« m¹ch), cã h×nh khuyÕt
côt
- Chôp ®m chän läc: thÊy m¹ch m¸u ®Õn gan ph¸t triÓn
- Soi æ bông: ®¸nh gi¸ bÒ mÆt gan
- Chäc sinh thiÕt
- Siªu ©m gan: khèi t¨ng ©m
- CT: khèi gi¶m tû träng so víi nh− m« gan lµnh, giíi h¹n th−êng trßn, bê râ nh−ng
kh«ng ®Òu, kÝch th−íc cã thÓ vµi cm ®Õn vµi chôc cm, sau tiªm thuèc c¶n quang tÜnh
m¹ch th× nhu m« cho thÊ vïng u ngÊm thuèc kh«ng ®Òu bê u kh«ng râ.åCn ®èi víi di
bµo K vµo gan lµ c¸c æ gi¶m tû träng kÝch th−íckh«ng ®Òu kh¶ng mét vµi cm ®−êng
kÝnh sau tiªm c¶n quang c¸c æ nµy Ýt ngÊm thuèc
* ChÈn ®o¸n:
- MÖt, gÇy sót nhanh
- Gan to, cøng, ®au
- XN: α1FP t¨ng
- Siªu ©m gan, CT
- Chäc sinh thiÕt
Khèi K gan ®Èy d¹ dµy sang tr¸i
Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
T. gan
tr¸i
Thuú gan tr¸i
Chôp tÜnh m¹ch l¸ch-cöa K gan nguyªn ph¸t: vïng gan v« m¹ch(c¸c m¹ch m¸u bÞ
c¾t côt)
Ng. quang toµn_dhy34 -3-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
Ng. quang toµn_dhy34 -4-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
Ng. quang toµn_dhy34 -5-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
C¸c ph©n thuú gan trªn c¾t líp vi tÝnh
49. ThËn ph¶i 59. §T gãc l¸ch 69. C¬ th¼ng bông 76. §M m¹c treo
50. ThËn tr¸i 60. §T xuèng 70. C¬ chÐo ngoµi trµng d−íi
51. TM thËn P 61.Hçng trµng 71. C¬ chÐo trong 77. NhÜ ph¶i
52. TM thËn T 62. D©y ch»ng liÒm 72. C¬ ngang bông 78. NhÜ tr¸i
53. §M thËn ph¶i 63. Th©n x−¬ng øc 73. C¬ th¾t l−ng 79. §M chËu gèc
54. §M thËn T 64. Mám kiÕm øc chËu 80. TM chËu gèc
55. BÓ thËn 65. C¬ r¨ng tr−íc 74. C¬ l−ng vu«ng 81. Th©n ®èt sèng
56. §¹i trµng lªn 66. C¬ bông réng 75. TM m¹c treo 82. §Üa ®Öm
57. §T gãc gan 67. C¬ ch»ng gai trµng d−íi 83. Khoang mµng
58. §T ngang 68. C¬ thang cøng
Ng. quang toµn_dhy34 -6-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
84. X−¬ng chËu 90. §−êng chËu chµy 96. Mì quanh thËn
85. Ch¸nh x−¬ng 91. §M chËu trong
cïng 92. §M m«ng trªn
86. Khíp cïng chËu 93. §éng tÜnh m¹ch sinh
87. C¬ m«ng nhì dôc
88. NiÖu qu¶n 94. Håi trµng
89. C¬ m«ng lín 95. C©n thËn
A B
Ung th− gan nguyªn ph¸t
A- Ch−a tiªm thuèc c¶n quang
B- Sau khi tiªm thuèc c¶n quang
Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
A
Ng. quang toµn_dhy34 -2-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
B
A, B: Ung th− gan nguyªn ph¸t cã ho¹i tö trung t©m
C©u 2. Nguyªn nh©n K gan:
* Ch−a râ nguyªn nh©n nh−ng cã mét sè yÕu tè liªn quan:
1. Ho¸ chÊt:
- C¸c chÊy tetraclorua cacbon, c¸c chÊt mµu azo, c¸c nitrosamin
- Aflatoxin tõ nÊm Aspergilus plavus cã nhiÒu trong nÊm cña thøc ¨n nh− ®Ëu, l¹c...
- Dioxin
2. ChÕ ®é ¨n uèng: ¨n nhiÒu thøc ¨n bÞ nÊm mèc, chÕ ®é ¨n dÔ bÞ x¬ gan nh− Ýt ®¹m
nhiÒu mì, thiÕu B1,u«ng nhiÒu r−îu lµ ®iÒu kiÖn thuËn lîi K gan
3. X¬ gan
4. Viªm gan virus: VG B
C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt:
1. Víi apxe gan amip:
Ph¶i chÈn ®o¸n ph©n biÖt v×:
- TÝnh phæ biÕn 2 bÖnh
- Trong K gan cã thÓ l©m sµng gièng apxe gan amip biÓu hiÖn b»ng sèt cao
- Trong apxe gan cã thÓ l©m sµng kh«ng cã sèt
Ng. quang toµn_dhy34 -3-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
- ChÈn ®o¸n ph©n biÖt cã ý nghÜa quan träng v× nÕu nhÇm apxe gan amip víi K gan th×
kh«ng ®iÒu trÞ hoÆc ®iÒu trÞ kh«ng ®óng bÖnh nh©n tö vong oan
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: ChÈn ®o¸n ph©n biÖt dùa vµo αFP, b¹ch cÇu vµ m¸u l¾ng b×nh
th−êng, ®iÒu trÞ ®Æc hiÖu kh«ng ®ì, siªu ©m vµ chäc dß
2. Víi c¸c bÖnh u lµnh tÝnh kh¸c cña gan nh− u m¸u(hemanglonme), u tuyÕn(adenome),
u nang gan..
U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng lín kh«ng ®ång ®Òu ë gan ph¶i
U tuyÕn gan: Khèi trßn g¶im tû träng kh«ng ®ång ®Òu thuú gan ph¶i
Ng. quang toµn_dhy34 -4-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
U tuyÕn gan: Khèi trßn lín chñ yÕu lµ gi¶m tû träng gan ph¶i
U tuyÕn gan: Khèi gi¶m tû träng ë gan ph¶i
Ng. quang toµn_dhy34 -5-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
U tuyÕn gan: T¨ng sinh m¹ch m¸u ë gan(khèi u)
æ t¨ng tÝn hiÖu
Khèi gi¶m tÝn
hiÖu h×nh oval
H×nh ¶nh MRI(phim T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu h×nh oval n»m bao quanh
æ t¨ng tÝn hiÖu
Ng. quang toµn_dhy34 -6-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
T¨ng tÝn hiÖu
Gi¶m tÝn
hiÖu
MRI(T1) u tuyÕn gan: khèi gi¶m tÝn hiÖu kh«ng ®ång ®Òu
* U m¸u gan:
CT: khèi gi¶m tû träng ranh giíi râ ë thuú gan ph¶i(thuú tr−íc)
Ng. quang toµn_dhy34 -7-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
U m¸u gan: MRI(phim T1): æ gi¶m tÝn hiÖu
Phim T2: æ t¨ng tû träng
Ng. quang toµn_dhy34 -8-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
H×nh ¶nh siªu ©m u m¸u gan
C©u 3. §iÒu trÞ:
1. Ho¸ chÊt: 5FU(5-fluorouracil, methotrexat, cyclophosphamid..
2. Quang tuyÕn: dïng C60 chiÕu vµo khèi u cã kÕt qu¶ tèt nh−ng ¶nh h−ëng tíi toµn th©n
3. C¸c ph−¬ng ph¸p t¸c ®éng t¹i khèi u:
- Tiªm cån qua da vµo khèi u
- Ho¸ chÊt chèng ung th− cïng víi chÊt c¶n quang dÇu d¹ng nhò t−¬ng b¬m vµo ®m
nu«i khèi u ngay sau ®ã g©y t¾c m¹ch b»ng spongel. Khèi u sÏ ho¹i tö nhanh chãng do
thiÕu m¸u vµ thuèc diÖt tÕ bµo K
4. PhÉu thuËt:PP ®iÒu trÞ chñ yÕu
C¸c phÉu thuËt:
- C¾t gan
- Th¾t ®m gan
- GhÐp gan
* C¾t gan:
- C¾t gan kh«ng cã kÕ ho¹ch(kh«ng ®iÓn h×nh): kh«ng tÝnh to¸n ®Õn gi¶i phÉu gan
- C¾t gan cã kÕ ho¹ch:
+ PP Lortat-Jacob: phÉu tÝch c¸c m¹ch m¸u cuèng gan vµ trªn gan sau ®ã c¾t gan. Nh−îc
®iÓm:khã kh¨n, mÊt thêi gian vµ ch¶y m¸u
Ng. quang toµn_dhy34 -9-
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
+ PP T«n ThÊt Tïng: c¾t gan b»ng cÇm m¸u vµ th¾t ®−êng mËt trong nhu m« gan sau khi
bãp nhu m« gan b»ng ngãn tay(Khi gan x¬ c¾t b»ng kÐo ®Æc biÖt).−u ®iÓm lµ nhanh vµ
mÊt Ýt m¸u
* Th¾t ®m gan:C§ trong nh÷ng tr−êng hîp kh«ng cßn kh¶ n¨ng c¾t gan, th¾t ®m gan
riªng h¹n chÕ ®−îc m¸u ®Õn gan nhiÒu h¬n th¾t ®m gan chung
Apxe gan
C©u 1. BiÖn luËn chÈn ®o¸n:
1. L©m sµng:
Tam chøng Pontan:
- §au vïng gan, ®au liªn tôc, ®au lan lªn vai ph¶i, ®au t¨ng khi ho, cö ®éng vµ n»m
nghiªng ph¶i
- Sèt: sèt cao rÐt run , sèt dao ®éng
- Gan to vµ ®au: mËt ®é mÒm, bê tï, mÆt nh½n Ên vµo rÊt ®au. Ludlow, rung gan (+)
2. CLS:
• XQ æ bông kh«ng chuÈn bÞ:
- Bãng gan to
- C¬ hoµnh bÞ ®Èy lªn cao
- Gãc s−ên hoµnh tï(ph¶n øng mµng
phæi)
* Siªu ©m:X¸c ®Þnh ®−îc æ apxe:
vÞ trÝ, kÝch th−íc, sè l−îng, tÝnh chÊt.
Cã 4 h×nh ¶nh SA:
- T¨ng ©m
- Hçn hîp ©m
- Lo·ng ©m
- H×nh ¶nh trèng ©m
* CT: æ gi¶m tû träng trong, bê kh¸ râ.
Sau tiªm c¶n quang cã h×nh ¶nh ngÊm
thuèc quanh bê, lßng æ apxe kh«ng ngÊm
H×nh møc khÝ-dÞch trong æ apxe
thuèc
Ng. quang toµn_dhy34 - 10 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
H×nh ¶nh apxe gan do amip: khèi rçng ©m lín cã giíi h¹n râ nh−ng kh«ng cã vá
C©u 2. Ph©n biÖt apxe gan amip vµ apxe gan ®−êng mËt:
Apxe gan do amip Apxe gan ®−êng mËt
- Cã tam chøng Fontan - Cã tam chøng Schacott
+ §au HSP: ®ét ngét d÷ déi + §au HSP: ®au ©m Ø
+ Sèt cao dao ®éng, rÐt run + Sèt hoÆc kh«ng
+ Gan to toµn bé, Ludlow(+), rung + Vµng da,gan to th−êng to thuú tr¸i
gan(+)
- XN m¸u:m¸u l¾ng t¨ng - XN m¸u bilirubin t¨ng cao, m¸u l¾ng
bt
- XN n−íc tiÓu: b×nh th−êng - XN n−íc tiÓu: cã s¾c tè mËt
- XN ph©n cã thÓ cã amip - XN ph©n stercobilin gi¶m
- SA: 4 h×nh ¶nh - Chôp mËt qua da
- Ph¶n øng miÔn dÞch huúnh quang(+) - Ph¶n øng (-)
- Soi mñ thÊy thÓ amip ¨n hång cÇu - Kh«ng cã
- Dïng thuèc ®iÒu tri ®Æc hiÖu - §iÒu trÞ th−êng do sái, do giun, phÉu
thuËt gi¶i quyÕt nguyªn nh©n, kh¸ng
sinh
- Chäc hót mñ d−íi h−íng dÉn cña - Th−êng lµ æ apxe nhá, mñ tr¾ng thèi
siªu ©m,mñ mµu s«c«la kh«ng thèi
Ng. quang toµn_dhy34 - 11 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
C©u 3. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt apxe gan amip :
* Giai ®o¹n ch−a ho¸ mñ:
- Viªm tói mËt cÊp
+ §au HSP, sèt, gan kh«ng to
+ Ludlow(-), rung gan(-)
+ Murphy(+)
+ SA kh«ng cã h×nh ¶nh æ ¸p xe
+ Cã h×nh ¶nh viªm tói mËt
+ Elisa(-)
- Viªm ®−êng mËt
+ §au, sèt, vµng da
+ XQ: sái, giun
+ Bilirubin m¸u t¨ng chñ yÕu lµ kÕt hîp
- Viªm gan virus cÊp:
+ Sèt nhÑ, mÖt mái
+ §au tøc ©m Ø vïng HSP
+ Bilirubin t¨ng, GOT, GPT t¨ng
* Giai ®o¹n ®· ho¸ mñ:
- Nang n−íc ë gan
- Ung th− gan
* C¸c bÖnh kh¸c:
- Viªm phæi, apxe phæi
- Trµn khÝ, trµn dÞch mµng phæi
- ChÊn th−¬ng gan
C©u 4. C¸c biÕn chøng cña apxe gan do amip:
Nguyªn nh©n cña c¸c biÕn chøng:
- Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn bÖnh qu¸ nhanh
- §iÒu trÞ kh«ng ®óng
- ChÈn ®o¸n nhÇm vµ bá sãt apxe
C¸c biÕn chøng th−êng gÆp:
- Vì vµo æ bông g©y viªm phóc m¹c: lµ biÕn chøng hay gÆp nhÊt
Ng. quang toµn_dhy34 - 12 -
§C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
XT: mæ cÊp cøu, lau röa æ bông, dÉn l−u æ apxe gan vµ æ bông réng r·i
- Vì vµo khoang mµng phæi g©y trµn mñ mµng phæi, apxe phæi
- Vì vµo mµng tim trµn mñ mµng ngoµi tim: ®èi víi apxe gan tr¸i, g©y héi chøng chÌn
Ðp tim cÊp tÝnh Ýt khi cøu ®−îc v× kh«ng nghÜ ®Õn
- Vì æ apxe g©y ch¶y m¸u
- Vì vµo t¸ trµng
- Vì vµo hè thËn g©y apxe quanh thËn
- Vì ra ngoµi amip ¨n loÐt da nh−ng hiÖn nay Ýt gÆp do c¸c thuèc ®Æc hiÖu ®· chÕ ngù
®−îc biÕn chøng nµy
- ¸p xe n·o, apxe c¬
C©u 5. §iÒu trÞ
§iÒu trÞ tuú thuéc vµo giai ®o¹n bÖnh, nh−ng khi ®· ph¶i ®iÒu trÞ ngo¹i khoa th× phèi hîp
c¸c thuèc ®Æc hiÖu lµ b¾t buéc ®Ó phßng c¸c biÕn chøng do amip sau mæ
Giai ®o¹n ®Çu(giai ®o¹n viªm gan): trong giai ®o¹n nµy chñ yÕu lµ ®iÒu trÞ néi khoa, hoÆc
khi kÝch th−íc æ apxe trªn siªu ©m §C Ngo¹i bông K gan & Apxe gan
Nguyªn t¾c:
- Kh«ng ®−îc chäc hót qua nhu m« phæi, chØ chäc qua khoang im lÆng cña khoang
mµng phæi
- Kh«ng ®−îc chäc qua thµnh bông vµo æ bông råi míi vµo gan
- Kh«ng ®−îc chäc vµo m¹c treo liªn s−ên do ®ã ®ßi hái ph¶i cho kim ®i s¸t liªn s−ên
- Dùa vµo h−íng dÉn cña siªu ©m
NÕu æ apxe ë s¸t thµnh ngùc, chäc hót d−íi h−íng dÉn cña siªu ©m vµ kÕt hîp víi ®iÒu trÞ
néi khoa cho kÕt qu¶ tèt
BiÕn chøng chäc hót mñ: Ch¶y m¸u, nhiÔm khuÈn, sèc mËt: do th«ng ®−êng mËt víi m¹ch
m¸u
* DÉn l−u æ apxe: C¾t mét ®o¹n x−¬ng s−ên X hoÆc IX ®−êng n¸ch sau, vÐn mµng phæi
lªn trªn, dïng kim chäc dß diÖn gan ngoµi mµng bông cã khi sê thÊy ngay vá æ apxe r¹ch
vá æ apxe, r¹ch vá apxe ®Æt vµo ®ã 1 sonde dÉn l−u sau khi ®· hót hÕt mñ
* Mæ bông th¨m dß vµ dÉn l−u triÖt ®Ó khi c¸c biÖn ph¸p trªn thÊy b¹i: chó ý ph¶i che
ch¾n phÇn tr−êng mæ tèt, dÉn l−u triÓt ®Ó(ph¸ hÕt c¸c v¸ch ng¨n trong æ apxe ®Ò phßng mñ
rß rØ ra ngoµi)
* PhÉu thuËt c¾t ph©n thuú gan, h¹ ph©n thuú do apxe: chØ ¸p dông khi vá apxe dµy, tæ
chøc gan ë ph©n thuú cã apxe ®ã kh«ng cßn kh¶ n¨ng håi phôc vµ apxe gan m·n tÝnh
C©u 4. Ch¨m sãc sau mæ
- Theo dâi èng dÉn l−u æ mñ: mµu s¾c, sè l−îng, t×nh tr¹ng l−u th«ng
- §èi víi dÉn l−u æ bông: rót sau khi rót hÕt mÐt sau 24h ®iÒu kiÖn lµ dÉn l−u ®· hÕt dÞch
ch¶y ra nÕu kh«ng cã meth th× rót sau 2-3 ngµy
- NÕu bÖnh nh©n mæ cÊp cøu th−êng cã ch©n meth xung quanh æ apxe ®Ó mñ kh«ng
ch¶y vµo trong æ bông th× meth ®−îc rót dÇn mçi ngµy rót 10cm
- Ch¨m sãc vÕt mæ nh− c¸c tr−êng hîp kh¸c
- Nu«i d−ìng tèt
C©u 5. T¹i sao amip hay khu tró ë manh trµng vµ hay g©y apxe gan ph¶i:
1. Khi amip vµo ruét gÆp ®iÒu kiÖn thuËn lîi, ph¸t triÓn thµnh thÓ ho¹t ®éng vµ g©y bªnh.
Khi ®ã g©y viªm loÐt ruét sau ®ã theo tÜnh m¹ch cöa lªn gan g©y apxe gan
2. Hay g©y bÖnh ë manh trµng v×:
- pH thÝch hîp
Ng. quang toµn_dhy34 - 14 -
