Cẩm nang điều trị - Bệnh viện Bạch Mai
Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau.- Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại.
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
CẨM NANG ĐIỀU TRỊ
Hà nội-2005
(Lưu hành nội bộ)
THUỐC HAY DÙNG TRONG KHOA
A. THUỐC TIM MẠCH
1. Thuốc trợ tim
Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất
nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác
nhau.
a. Nguyên tắc chung:
- Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huy ết áp và gi ảm
cung lượng tim trong khoa ĐTTC.
- Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và h ậu
gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung
lượng tim.
1
- Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn
cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp
tính hiện tại.
- Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt OTTMTT.
- Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim,
tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.
- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.
- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân.
Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các
bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của
các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng:
+ Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp,
anpha ở liều cao.
+ Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh
nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất
thấp.
+ Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng d ần đ ể
đạt được tác dụng mong muốn:
· Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim.
· Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp.
· Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu.
· Hết toan chuyển hoá.
+ Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn
(>50cmg/phút).
2
b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính
Thuốc β1 β2 α1 α2
↑ Tần số ↑Co bóp ↑Co bóp ↑ Co bóp
↑Dẫn truyền Giãn mạch PQ Co mạch Co mạch
↑Co bóp ↑Glucose/lactate
Adrenaline
Noradrenaline Liều thấp Liều cao
Dopamine
Dobutamine + + (+) -
Isoprenaline + (+) - -
+ Mạnh (+) Nhẹ - không
c. Các thuốc hay dùng
Thuốc Liều chuẩn Chỉ định
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi
ml/giờ = mcg/phút 2.Sốc nhiễm khuẩn
Thuốc dùng hàng đầu 3.Số tim
4.Hen PQ nặng
5.Sốc phản vệ
6.Duy trì áp lực tưới máu não.
7.Tạo nhịp tim.
Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm
ml/giờ = mcg/phút khuẩn.
Dopamine 400 mg/100 ml G 5% 1.Không ưu việt hơn
ml/giờ = mcg/kg/phút adrenaline/noradrenaline
2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline
3
3.Không dùng liều thận.
Dobutamine 500 mg/100 ml G 5% 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim
ml/giờ = mcg/kg/phút yếu.
2.Thường dùng trong sốc tim hoặc
sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu
gánh.
Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim
ml/giờ = mcg/phút 2.Tạo nhịp (sau adrenaline).
Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 1.Sốc tim do suy chức năng tâm
50 mcg/kg liều tấn công trương.
trong 20 phút 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau
Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. thay van.
3.Trơ thụ thể giao cảm.
*Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút
duy trì 20 ml/giờ
2. Thuốc co mạch
a. Nguyên tắc chung:
- Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các
thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huy ết áp cấp
tính.
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là
giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù
dịch.
b. Chỉ định:
- Tụt huyết áp sau block giao cảm.
- Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ
- Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống
này, vasopressin có thể có tác dụng.
c. Biến chứng
- Tăng huyết áp phản ứng
- Cường phó giao cảm
- Quen thuốc.
4
liều Chỉ định
Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn.
Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng
hợp.
2.Hay dùng trong gây mê
Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 1.Tụt huyết áp trơ với
2,4 ml/giờ (0,04 catecholamine.
ui/phút). 2.Cần có chỉ định của bác sỹ
chính.
Thuốc hạ huyết áp
d. Nguyên tắc chung
- Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là
tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối lo ạn
này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau.
- Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi ph ục thường có tăng
huyết áp, thường do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội
tiết, ít khi cần điều trị.
- Tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất
huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ th ể và không c ần
phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là
chống chỉ định tương đối.
- Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng
huyết áp từ trước.
e. Chỉ định
- Cấp tính
+ Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong
thiếu máu cơ tim cấp.
+ Cơn tăng huyết áp ác tính
+ Sản giật, tiền sản giật.
+ U tuỷ thượng thận
- Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch:
+ Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim
+ Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt.
- Mạn tính
+ Tăng huyết áp kéo dài > 150/100
+ Thiếu máu cơ tim
5
+ Bệnh lý mạch máu não.
f. Biến chứng
- Mạch nhanh phản xạ
- Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích)
- Quen thuốc
- Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu.
- Ngộ độc cyanua
Thuốc Cách pha liều Chỉ định
Glyceryl 30 mg/100 ml G 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim
trinitrate 5% 2.Hạ huyết áp nhẹ
(GNT) (Không dùng chai 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi
nhựa, dây truyền đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp
riêng) khác.
2-25 ml/giờ
Natri nitroprusside 50 mg/250 ml G 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng
(SNP) 5% huyết áp.
3-40 ml/giờ 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do
nhiễm độc cyanua
Phentolamine 10 mg/10 ml G 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng
5% ngắn.
Hydralazine Tấn công 10-20 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình
mg 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để
Duy trì 20-40 tránh phản ứng mạch nhanh.
mg/8 giờ 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do
mạch thận.
Amlodipine 5-10 mg uống 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài.
2 lần/ngày 2.Thận trọng trong suy thận
Captopril Liều ban đầu 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền
6,25-50 mg/8 giờ tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau
uống nhồi máu.
Tăng huyết áp 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine
cấp 6,25-25 mg trong khống chế cơn tăng huyết áp cấp.
dưới lưỡi 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do
mạch thận và suy thận.
Enalapril liêù ban đầu 5
mg/ngày
6
Tăng đến 20
mg/8giờ.
Phenoxybenzamine Uống: 10 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài.
mg/ngày đến khi 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận.
tụt huyết áp tư
thế. 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều.
Tĩnh mạch:
1mg/kg/ngày
(trong 200-500
G5%): 1/3 trong
1/24, 2/3 trong
1/24.
Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm.
(đến 10 mg) 2.cơn cường giáp.
25-100 mg uống 2 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc
lần/ngày giãn mạch.
4.Thận trọng khi có giảm chức năng
thất trái, hen phế quản.
5.Tăng tác dụng trong suy thận.
Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận
Esmolol Tấn công 0,5 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn
mg/kg 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp
Pha truyền 100 cần thử tác dụng khi có giảm chức năng
mg/10 ml thất trái.
3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau
phẫu thuật tim mạch.
Clonidine Bắt đầu 25 cmg 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung
đến 150 cmg ương.
2.Sau phẫu thuật tim.
3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng
thuốc ở người dùng kéo dài.
Methyldopa 250 mg-2g/ngày, 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng
uống chia 2 lần huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men
125-250 mg tiêm chuyển thất bại.
tĩnh mạch 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai.
3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế
7
men chuyển.
4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác
dụng trong tăng huyết áp do cơ chế
trung tâm.
MgSO4 Tấn công 40-60 1.Sản giật, tiền sản giật.
mg/kg (4 g), duy 2.U tuỷ thượng thận.
trì 2-4 g/giờ, giữ
nồng độ Mg 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn
>1,5-2 mmol/l ván.
3. Thuốc chống loạn nhịp tim
a. Nguyên tắc chung
- Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn:
+ Giảm thể tích
+ Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm).
+ Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim.
+ Nhiễm khuẩn
+ Đau, vật vã.
- Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim.
- Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim.
- Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huy ết
động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh
nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim).
- Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ.
b. Chỉ định
- Xoá loạn nhịp tim.
- Chống tái phát.
Cách pha Chỉ định
Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng:
8
G5% rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh
Tấn công 100 ml/giờ (5 nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng.
mg/kg) 2.ít ức chế co bóp cơ tim.
Duy trì 10 ml/giờ trong 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc
24 giờ (15 mg/kg/ngày). chống loạn nhịp tim.
4.Gây QT dài, nhưng hiếm khi gây
Mạn: 200-400 mg/ngày, xoắn đỉnh.
uống 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng
trong thời gian ngắn.
6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng
digoxin
7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá
chức năng tuyến giáp.
MgSO4 Tấn công:5-10 mmol
tiêm tĩnh mạch chậm
Duy trì: 2-5 mmol/giờ
Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi
chậm
Digoxin Tấn công 1 mg 1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy
Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch tim ổn định.
hay uống/ngày. 2.Nguy cơ ngộ độc cao.
(nồng độ huyết tương 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi
0,6-2,3 nmol/l) sức.
4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất
hạn chế.
Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 1.Tăng hoạt tính giao cảm.
25-100 mg 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng
uống/2lần/ngày thuốc giãn mạch.
3.Thận trọng khi suy thất, hen phế
quản.
4.Tăng tác dụng trong suy thận.
Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch 1.Tác dụng nhóm III và II
chậm trong 10-15 phút
9
2.ít gây loạn nhịp tim.
3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá
rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát.
Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh
nhanh trên thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ
thất).
Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát
mg/ml (thuốc thứ hai sau amiodarone).
60 ml/giờ (4 mg/phút) 2.Không còn được dùng để phòng
trong 1-2 giờ nhịp nhanh thất.
45 ml/giờ trong 2-4 giờ 3.Rung thất không đáp ứng với sốc
30 ml/giờ trong 2-4 giờ điện.
4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật.
Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1.Ngộ độc digoxin
1 giờ. 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống
300 mg/ngày trầm cảm loại ba vòng
(Nồng độ huyết tương
40-80 mmol/l)
4. Thuốc tiêu sợi huyết
a. Chỉ định
- Nhồi máu cơ tim cấp
+ Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu
cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo
về lợi và hại của thuốc.
+ Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc.
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
· Tuổi:
Không có giới hạn tuổi với Streptokinase
t-PA: < 70 tuổi.
· Đau ngực do thiếu máu
Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc
giãn vành.
Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn).
· Tiêu chuẩn điện tim:
ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6
10
ST chênh > 2mm ở V1-3.
Block nhánh trái mới xuất hiện.
Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2).
Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R).
- Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động
+ Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp
động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc.
+ tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng.
b. Chống chỉ định
- Tuyệt đối
+ Cơ địa chảy máu
+ Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần.
+ Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần.
+ U nội sọ.
+ Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6
tháng
+ Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ.
- Tương đối
+ Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg)
+ Tiền sử tai biến mạch não.
+ Đang dùng chống đông
+ Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây.
+ Có thai.
+ Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài.
+ Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng.
c. Biến chứng
- Chảy máu (chảy máu não 0,5%)
- Phản vệ
- Loạn nhịp do tái tưới máu
Thuốc Liều Protocol
Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung 1. 300 mg aspirin trước khi truyền,
dịch muối sinh lý truyền sau đó cho hàng ngày.
trong 45 phút bằng bơm 2. Không truyền heparin tĩnh mạch
tiêm điện.
3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2
lần/ngày trong 7 ngày.
11
t-PA trong Tấn công 15 mg tiêm tĩnh 1. 150 mg aspirin uống trước khi
nhồi máu cơ mạch dùng tPA, sau đó dùng hàng ngày.
tim cấp Duy trì 0,75 mg/kg trong 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch
30 phút ( < 50 mg). trước khi dùng tPA.
Sau đó 0,5 mg trong 60 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong
phút (< 35 mg). 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5
Tổng liều không quá 100 chứng.
mg.
tPA trong Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch
nhồi máu trước khi dùng tPA.
phổi 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp
tục duy trì APTT 40 -60 giây.
Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 1. 300 mg aspirin trước khi dùng
10 mega U repteplase, sau đó dùng hàng ngày.
Sau 30 phút tiêm nhắc lại 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công
lần 2 trước khi dùng repteplase
3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong
48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5
chứng.
Điều trị biến Kiểm tra 1.Băng ép tại chỗ.
chứng chảy APTT 2.Dùng protamine để trung hoà
máu heparin (kiểm tra APTT).
PT
Fibrinogen 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị
+ 10 UI cryoprecipitate
Thời gian tiêu sợi
huyết 4. Thuốc kháng plasmin:
EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ.
B. THUỐC HÔ HẤP.
1. Khí dung
a. Nguyên tắc chung
- Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC
- Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy.
- Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran
rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu.
b. Chỉ định
- Tiền sử hen phế quản, COPD
- Cơn HPQ
- Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy.
12
- Đợt cấp COPD
- Cần hỗ trợ khạc đờm.
2. Truyền tĩnh mạch
a. Chỉ định
- Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung
đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD).
iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD.
b. Biến chứng
- Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá.
- Loạn nhịp tim (xanthine).
- Nhiễm khuẩn (steroids).
- Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids).
Thuốc Truyền/Liều Cách dùng
Salbutamol (Khí Khí dung liên tục 2-4 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu
dung) giờ/lần. trong HPQ và COPD.
1 ml thuốc pha với 1 ml 2.Có thể dùng để hạ kali máu
muối sinh lý. tạm thời.
Itratropium bromide Khí dung phối hợp với 1.COPD
salbutamol 1 ml: 1 ml 2.Tăng tiết đờm rãi.
Ngày 4 lần hoặc có thể
6 lần.
Budesonide Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids
(Steroids khí dung) 2.Đợt cấp COPD.
Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ
(ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng nhanh, ngắn
3.Tăng liều đến khi có tăng
huyết áp (có thể lên đến 100
cmg/phút).
Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% 1.Cơn HPQ nặng.
(ml/giờ = cmg/phút). 2.Tác dụng kéo dài hơn
Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ,
giảm liều trong 48-72 giờ kể từ
khi cắt cơn.
13
2.COPD phụ thuộc corticoids
Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% 1.Không còn là thuốc đầu tay.
Tấn công: 5-7 mg/kg, 2.Có thể có tác dụng kích thích
duy trì truyền tĩnh hô hấp.
mạch 2-4 ml/giờ (1 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ
g/ngày) điều trị hẹp.
Nồng độ huyết tương
55-110 cmg/l.
Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch 1.Một số bệnh nhân ARDS có
pha (50 cmg/ml), pha tăng áp lực động mạch phổi
thêm 40 ml muối sinh hoặc giảm o xy máu trơ.
lý. Truyền vào phần khí 2.Bắt buộc phải có chỉ định của
dung của máy thở (đặt bác sỹ chính.
8 l/phút) 2-4 ml/giờ
C. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.
1. Thuốc an thần-giảm đau
a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị
hàng đầu của khoa ĐTTC.
b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại
- Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim.
- Loét dạ dày.
- Tăng áp lực nội sọ.
- Tăng dị hoá.
c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ
- ức chế hô hấp
- Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy.
- Sảng và tình trạng cường giao cảm.
- Tụt huyết áp.
- Giảm nhu động ruột.
- Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định).
d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC
- Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình tr ạng an th ần
vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu.
- Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ
hằng định.
- Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các
bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc.
- Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, th ận, não
bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần.
- Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng
morphine/midazolam.
14
+ Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc
thở hỗ trợ bằng máy trong đêm.
+ Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt,
thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn.
+ Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm.
- Protocol dùng an thần của y tá.
+ Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng.
+ Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều
thuốc.
+ Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an
thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn.
+ Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể
tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung.
+ Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và ch ỉ có th ể đ ược
dùng để đánh giá ý
thức và các phản xạ
+ Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên
tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích
mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM
thuốc an thần.
- Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng
để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh.
- PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho nh ững bệnh
nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
Thuốc Liều Cách dùng
Morphine và Morphine 60 mg + 1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn.
midazolam midazolam 30 mg 2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần
trong 50 ml G 5% hàng ngày.
Tốc độ 1-30 ml/giờ 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận.
Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu.
2.Dùng trong phù phổi cấp.
Fentanyl 100-200 cmg TM 1.Không rối loạn huyết động
bolus 2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình.
Duy trì 50-200 3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh
cmg/giờ nhân thở máy.
Diazepam 5-20 mg TM, theo 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu.
đáp ứng lâm sàng. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu.
Propofol 10 mg/ml 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn
như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút
15
Bắt đầu 3 ml/giờ, NKQ.
chỉnh liều theo tác 2.Không dùng trong các trường hợp
dụng cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan,
thận hoặc cần khám thần kinh thưòng
xuyên.
3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh
nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt
catheter TMTT.
4.ức chế co bóp cơ tim mạch.
5.Không có tác dụng giảm đau.
Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho
theo đáp ứng lâm các bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu
sàng. thuốc.
2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm
nên gây tụt huyết áp.
Chlorpromazine 5-10 mg TM 1.Chỉ định giống haloperidol.
Hoặc pha truyền 50 2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo
mg/50 ml, truyền 1- dài, khó điều chỉnh.
10 ml/giờ. 3.Gây tụt huyết áp mạnh.
2. Thuốc giãn cơ
a. Nguyên tắc chung
- Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong
khoa gây mê.
- Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ.
b. Chỉ định
- Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu.
- Loại không khử cực
+ Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ.
+ Vận chuyển bệnh nhân.
+ Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển
áp lực.
+ Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản.
c. Biến chứng
- Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium)
- Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids)
- Cường giao cảm
- Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú
16
Suxamethonium 100-200 mg 1.Cân nhắc dùng trước atropine
hoặc nếu có nguy cơ mạch chậm.
1-2 mg/kg 2.Chống chỉ định trong bỏng
rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn,
tăng kali máu.
Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm 1.Thuốc giãn cơ không khử cực
sàng hàng đầu.
2.Có thể gây mạch nhanh.
Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm 1.Thuốc giãn cơ không khử cực
sàng thứ hai.
2.Thực tế không ưu việt hơn
pancuronium, ít gây nhịp nhanh
hơn.
Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium
2.Gây giải phóng histamine.
D. THUỐC CHỐNG ĐÔNG
1. Nguyên tắc chung
a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm
b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi
APTT, INR, CBP hàng ngày
2. Chỉ định
a. Chống đông toàn thân
- Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều
này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất
đối kháng khi có biến chứng chảy máu.
- Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử
dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến
chứng xảy ra.
- Chỉ định
+ Huyết khối động tĩnh mạch.
+ Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA.
+ Van tim nhân tạo:
· Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống
· Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định.
+ Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi.
+ Tuần hoàn ngoài cơ thể.
+ IABP
17
b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM):
trong CVVHDF.
c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC).
- Van nhân tạo
- Tiền sử huyết khối.
- Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao (vỡ xương chậu).
3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da
a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa
máu.
b. Chỉ định
- Bệnh nhân có nguy cơ cao:
+ Tiền sử huyết khối DVT
+ Thay khớp
+ Gẫy xương chậu, chi dưới.
+ Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì.
+ Bất động kéo dài, teo cơ.
c. Chống chỉ định
- Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (Thuốc Truyền/ Liều
Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg
hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày.
Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml
2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s
Enoxaparin tiêm 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày.
dưới da 2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày
Heparin ( tiêm 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg
dưới da) 2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao
DVT.
E. THUỐC NỘI TIẾT
1. Insulin
a. Chỉ định
- Cấp cứu đái tháo đường
- Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường
- Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính:
+ Nhiễm trùng
+ Chấn thương sọ não
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
+ Truyền catecholamine
- Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid
b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch
- Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân
- Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm
insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI +
tiêm dưới da.
- Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường
hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém.
+ Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu
đường máu đã đượckiểm soát tốt.
+ Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu
nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc
nhầm.
Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch
6-7,9 Không 0,5 UI/giờ
8,0-9,9 Không 1 UI/giờ
10-15,9 5 UI 2 UI/giờ
16-19,9 10 UI 4 UI/giờ
>20 15 UI 8 UI/giờ
2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP
a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau:
- Sau phẫu thuật tuyến yên
- Chấn thương sọ não
- Chết não
b. Chỉ định
- Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ
yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết.
- DDAVP khi:
+ Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu
+ Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được
+ ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao.
+ Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước.
c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và
ALTT.
d. Cách dùng
- Liều 1-2 cmg TM/12 giờ
- Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng.
3. Steroids
a. Chỉ định
- Rõ ràng trong khoa ĐTTC
1.Suy thượng thận
2.Cơn HPQ
3.Chấn thương tuỷ cấp
4.Suy tuyến yên
5.Viêm màng não do H. influenza
6.Bệnh tạo keo
7.Viêm phổi do P. carrini
8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng
9. Nhược cơ
- Chưa rõ ràng
1.ARDS giai đoạn xơ phổi
20