Biểu mẫu: " Đơn xin gia hạn sử dụng đất"
Mẫu đơn xin gia hạn sử dụng đất theo mẫu số 13/ĐK.
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 13/ĐK
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ
SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
ĐƠN XIN GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT .....Giờ….phút, ngày…/…/….…
Quyển số ……, Số thứ tự……..
Người nhận hồ sơ
Kính gửi:.......................................................................... (Ký, ghi rõ họ tên)
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất:
1.1. Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):.......................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
1.2. Địa chỉ............................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Thửa đất xin gia hạn sử dụng:
2.1. Thửa đất số:...................................; 2.2. Tờ bản đồ số: ...............................................;
2.3. Địa chỉ tại:.....................................................................................................................
........................................................................ ....................................................................;
2.4. Diện tích thửa đất:................... m2; 2.5. Mục đích sử dụng đất:...................................;
2.6. Thời hạn sử dụng đất:............................;
2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: ...............................................................................................;
2.8. Tài sản gắn liền với đất:..................................................................................................
.................................................................................................................................................
2.9. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất:
- Số phát hành:........................ (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
- Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:....................., ngày cấp: ...../...../........
3. Thời gian xin gia hạn sử dụng đất:......................, đến ngày ......tháng ....... năm ..........
4. Lý do xin gia hạn: .............................................................................................................
................................................................................................................................................. ......
...........................................................................................................................................
5. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:
- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
- .........................................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
……, ngày .... tháng ... năm ......
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA CƠ QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRƯỜNG
...............................................................
66
...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
....................................... .......................
...............................................................
...........................................................
...............................................................
...............................................................
................... ...........................................
...............................................................
.......................................
Ngày….. tháng…. năm ….. Ngày….. tháng…. năm …..
Người thẩm tra Thủ trưởng cơ quan tài nguyên và môi trường
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ) (Ký tên, đóng dấu)
Hướng dẫn viết đơn
- Đơn này dùng trong trường hợp người sử sụng đất xin gia hạn sử dụng đất;
- Đề gửi đơn: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Uỷ ban nhân cấp huyện nơi có
đất; tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì
đê gửi Uỷ ban nhân cấp tỉnh nơi có đất;
- Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất;
- Điểm 2 ghi các thông tin về thửa đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. Trường hợp
tài sản gắn liền với đất đã đăng ký quyền sở hữu tài sản theo quy định của pháp luật thì ghi thông tin về
tài sản như trên giấy chứng nhận quyền sở hữu đối với tài sản đó.
- Điểm 3 ghi rõ tổng số số năm (hoặc số tháng) xin gia hạn tiếp tục sử dụng; ngày tháng năm hết
hạn sử dụng đất xin gia hạn.
67
- Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy
quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử
dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức.
68
