BIỂU MẪU '" ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ"
Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí theo Mẫu số 12
Mẫu số 12-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm .....….
Chức danh nghề nghiệp, c ấp bậc, chức
vụ: .......................................................
Cơ quan, đơn
vị: ...............................................................................................
Hiện cư trú tại:
……………………………………………………………….
Số sổ BHXH:....................................................................................................
Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................. năm ........................
tháng
Đã nghỉ việc bảo lưu thời gian đóng BHXH từ: ……………………………
Sau thời gian bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; Căn cứ quy định
của chính sách tôi làm đơn này đề nghị được hưởng chế độ hưu trí.
Đề nghị Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chớ Minh xem xét (hoặc giới
thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hưu trí theo quy định
của Nhà nước.
............, ngày ...... tháng ..... năm ..... ............., ngày ....... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền Người làm đơn
địa phương nơi cư trú (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu)
Ghi chú: - Mẫu này áp dụng đối với người lao động bảo lưu thời gian đóng BHXH.
- Người được giới thiệu đi giám định khả năng lao động nếu kết quả giám
định đủ điều kiện giải quyết chế độ hưu trí thì sau đó không phải làm đơn nữa.