BIỂU MẪU "BẢNG KÊ HỒ SƠ- Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH "
Mẫu bảng kê hồ sơ Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
Số HS: 305/……………………../SO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Điều chỉnh nhân thân do mượn hồ sơ người khác tham gia BHXH
1. Tên đơn vị(cá nhân) :…………………………………………………………. …………… M đơn vị:
………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
………………………………………….............................
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1 Công văn của đơn vị xin điều chỉnh lại hồ sơ BHXH (01 bản)
2 Danh sách điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH, BHYT (Mẫu 03b-TBH, 03 bản)
3 Giấy cam đoan của người cho mượn hồ sơ, có xác nhận của chính quyền địa
phương nơi cư trú (Theo mẫu, 01 bản)
4 Tờ khai tham gia BHXH cũ
5 Tờ khai tham gia BHXH mới, phải ghi tòan bộ quá trình tham gia BHXH đến thời
điểm được duyệt (03 bản chính)
6 Sổ BHXH
7 Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng
Ngày trả kết quả:…………./………../200…
………….. TP.Hồ Chí Minh, ngày… .tháng……..năm 200…
Người nộp hồ sơ
Cán bộ TNHS (ký, ghi r họ tn)
