BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Hồ Hữu Thật1 MỞ
BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Hồ Hữu Thật1
MỞ ĐẦU Theo y văn trước đây, bệnh xơ vữa động mạch ngoài sọ (ECAS: Extracranial Atherosclerosis) là nguyên nhân chính của đột quỵ (ĐQ) trong khi đó bệnh xơ vữa động mạch trong sọ (ICAS: Intracranial Atherosclerosis) là nguyên nhân ít gặp, chỉ chiếm khoảng từ 8-10% ĐQ. Tuy vậy ICAS thường gặp hơn ở một số chủng tộc như là người châu Á, Phi, và Mỹ la tinh. Tuy nhiên, theo số liệu vào thời điểm tháng 03/2008, dân số thế giới khoảng 6,65 tỉ người....
BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Hồ Hữu Thật1
MỞ ĐẦU
Theo y văn trước đây, bệnh xơ vữa động mạch ngoài sọ (ECAS: Extracranial
Atherosclerosis) là nguyên nhân chính của đột quỵ (ĐQ) trong khi đó bệnh xơ vữa động
mạch trong sọ (ICAS: Intracranial Atherosclerosis) là nguyên nhân ít gặp, chỉ chiếm
khoảng từ 8-10% ĐQ. Tuy vậy ICAS thường gặp hơn ở một số chủng tộc như là người
châu Á, Phi, và Mỹ la tinh. Tuy nhiên, theo số liệu vào thời điểm tháng 03/2008, dân số thế
giới khoảng 6,65 tỉ người. Châu Á và châu Phi lần lượt chiếm 60% và 12%, trong khi đó
châu Âu và Bắc Mỹ chỉ chiếm lần lượt là 11% và 8%. Do vậy, nên chăng chúng ta phát
biểu rằng: ICAS là nguyên nhân chính của ĐQ trên toàn thế giới. Tuy nhiên, ECAS thường
gặp hơn ở một số chủng tộc như là người châu Âu và Bắc Mỹ.
Sở dĩ có sự khác biệt giữa thực tế và y văn như vậy là vì một số lí do. Thứ nhất, các
tác giả trong y văn hiện đại đa phần là người châu Âu và Bắc Mỹ, nơi mà ECAS thường
gặp hơn. Thứ hai, xơ vữa động mạch (XVĐM) cảnh ngoài sọ dễ dàng được các phẫu thuật
viên mạch máu thực hiện phẫu thuật bóc tách nội mạc. Ngược lại, ICAS vẫn chưa thể được
tiếp cận để thực hiện phẫu thuật. Cuối cùng, trong khi các phương tiện chẩn đoán như siêu
âm Doppler có thể đánh giá tình trạng XVĐM ngoài sọ với độ tin cậy cao, thì việc đánh
giá các mạch máu trong sọ vẫn còn nhiều hạn chế.
Gần đây, cùng với những tiến bộ về các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như MRA,
CTA, TCD, bệnh XVĐM trong sọ đã được khảo sát dễ dàng hơn.Từ đó, một số vấn đề
được đặt ra: liệu sinh bệnh học của ICAS có khác biệt so với ECAS? Có sự khác biệt về
các yếu tố nguy cơ, yếu tố di truyền, chủng tộc, hoặc thậm chí là các yếu tố chưa được biết
đến giữa ECAS và ICAS? Đâu là điều trị nội khoa tối ưu đối với ICAS? Những BN nào
được hưởng lợi nhiều nhất từ các kỹ thuật nong mạch máu, phẫu thuật bắc cầu…? Chúng
tôi trình bày hai trường hợp lâm sàng ĐQ nhồi máu não cấp do XVĐM trong sọ để phần
nào làm sáng tỏ hơn các vấn đề trên.
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
1
BS CKI, Khoa bệnh lý mạch máu não, BV Nhân Dân 115
Trường hợp 1: BN La Văn T., nam, 75 tuổi, NV lúc 21h20 ngày 29/08/2009 vì
yếu nửa người (T). Tiền căn chưa ghi nhận bệnh lý. Bệnh khởi phát lúc 17h ngày
29/08/2009, BN đang nghỉ ngơi, đột ngột yếu nhẹ nửa người (T), miệng méo sang bên (P),
nói đớ, được người nhà cho nhập BVND 115 giờ thứ 5 sau ĐQ.
Thăm khám lúc NV: BN tỉnh, M: 90 lần/ph; HA: 150/80 mmHg; T: 370C; R: 18
lần/ph. Khám thần kinh: chức năng thần kinh cao cấp bình thường, liệt VII TW bên (T),
yếu ½ người (T) với sức cơ 3/5. NIHSS: 7 điểm (Gaze 1; Facial 2; Arm 2; Leg 1;
Dysarthria 1), Babinski (+)/(T). Các chức năng thần kinh khác bình thường.
Cận lâm sàng: CTM BC 6,7K/mm3; HC 4,2tr/mm3; TC 164K/mm3. Đường huyết
95 mg%; BUN 14,8 mg%; Creatinin 1,02 mg%. Ion đồ: Na 136; K 3,5; Cl 101 mEp/l.
Lipid máu: Cholesterol TP 208 mg%; HDL 53 mg%; LDL 108 mg%; TG 139 mg%.
ECG: nhịp xoang, tần số 78 lần/ph. X Quang tim phổi: bình thường. Echo tim: EF 62%, hở
van ĐMC ¼. Doppler ĐM cảnh sống: bình thường. MRI não: (hình)
Điều trị: Aggrenox 25/200 2v/ngày + Coversyl 10 mg/ngày + Lipitor 20 mg/ngày.
BN xuất viện 07/09/2009 với NIHSS 4 điểm (Gaze 0; Facial 1; Arm 1; Leg 1; Dysarthria
1); mRS: 3 điểm.
Trường hợp 2: BN Phan Văn M., nam, 48 tuổi, NV lúc 7h35 ngày 21/07/2009 vì
yếu nửa người (P). Tiền căn: hút thuốc lá 1 gói/ngày trong 30 năm, thỉnh thoảng có uống
rượu. Bệnh khởi phát lúc 04h00 ngày 21/07/2009, BN đang ngủ, thức dậy đi tiểu, đột ngột
liệt nửa người (P), miệng méo sang bên (
T), không nói chuyện được, được người nhà cho nhập BVND 115 giờ thứ 4 sau
ĐQ.
Thăm khám lúc NV: BN tỉnh, M: 70 lần/ph; HA: 110/70 mmHg; T: 37 0C; R: 18
lần/ph. Khám thần kinh: mất ngôn ngữ toàn bộ, đầu mắt xoay (T), liệt VII TW bên (P), liệt
½ người (P) với sức cơ 0/5, giảm cảm giác ½ (P). NIHSS: 18 điểm (Questions 2; Gaze 2;
Facial 2; Arm 4; Leg 4; Sensory 1; Aphasia 3). Babinski (+)/(P), PXGC giảm bên (P). Các
chức năng thần kinh khác bình thường.
Cận lâm sàng: CTM BC 9,57K/mm3; HC 4,7tr/mm3; TC 225K/mm3. Đường huyết
76 mg%; BUN 10,0 mg%; Creatinin 0,89 mg%. Ion đồ: Na 139; K 3,7; Cl 106 mEp/l.
Lipid máu: Cholesterol TP 191 mg%; HDL 38 mg%; LDL 117 mg%; TG 88 mg%. ECG:
nhịp xoang, tần số 68 lần/ph. X Quang tim phổi: bình thường. Siêu âm tim: EF 64%. Siêu
âm tim qua ngã thực quản: không thấy bất thường qua vách liên nhĩ, không thấy PFO. Siêu
âm Doppler ĐM cảnh sống: bình thường. TCD: chiều ĐM mắt 2 bên bình thường, vận tốc
trung bình M2 MCA (T) 135 cm/s. MRI não và DSA: (hình)
Điều trị: Aggrenox 25/200 2v/ngày + Lipitor 40 mg/ngày. BN xuất viện 04/08/2009
với NIHSS 5 điểm (Questions 0; Gaze 0; Facial 1; Arm 1; Leg 1; Sensory 1; Aphasia 1). ;
mRS: 2 điểm.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Yếu tố nguy cơ: chưa có sự thống nhất về sự khác nhau của các yếu tố nguy cơ
giữa ICAS và ECAS. Một số tác giả như Kuller và cs, Caplan và cs báo cáo rằng XVĐM
cảnh trong đoạn ngoài sọ liên quan mật thiết hơn với tăng lipid máu và bệnh mạch vành.
Trong khi đó XVĐM não giữa liên quan với THA hơn là với tăng lipid máu. Tuy vậy, theo
nghiên cứu EC/IC Bypass, Inzitari và cs nhận thấy rằng sự khác biệt về chủng tộc là yếu tố
nguy cơ độc lập duy nhất quyết định vị trí của XVĐM. Tương tự, Wityk và cs nhận thấy sự
phân bố của XVĐM não bị ảnh hưởng bởi chủng tộc và giới tính, nhưng không bị tác động
bởi các yếu tố nguy cơ mạch máu khác.
Cơ chế ĐQ: có thể khác nhau giữa các BN. Có 4 nhóm: tắc nghẽn do huyết khối tại
chỗ (in situ thrombotic occlusion), huyết khối từ ĐM đến ĐM (artery-to-artery embolism),
tắc nghẽn các nhánh xuyên (branch occlusive disease), và giảm tưới máu (hypoperfusion).
Ngoài ra còn có thể do sự kết hợp giữa các nhóm này với nhau.
Điều trị: còn chưa có sự thống nhất về chỉ định can thiệp nội mạch. Một số nghiên
cứu cho rằng có thể xem xét angioplasty/stenting đối với các BN có hẹp ≥ 50% cùng với
các đặc tính: (1) các cơn TIA hoặc ĐQ tái phát trong vòng 180 ngày; (2) thất bại với điều
trị chống kết tập tiểu cầu; (3) có giảm tưới máu não hoặc nhồi máu vùng giáp ranh; và (4)
có sự hiện diện của 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ mạch máu.
BÀN LUẬN
Cả hai trường hợp lâm sàng vừa trình bày đều có bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh
học (MRI/DSA) phù hợp với ĐQ nhồi máu não cấp do XVĐM trong sọ. Việc chọn lựa các
phương pháp điều trị tích cực như nong ĐM trong sọ (MCA) bị hẹp còn chưa có sự thống
nhất chung. Do vậy, cả hai BN đều được điều trị nội khoa với chống kết tập tiểu cầu và
điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. HP Adams, BH Bendixen, LJ Kappelle et al (1993), “Classification of subtype of
acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST.
Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment”, Stroke, (24), pp. 35 – 41.
2. Kazuo M, Oh Young B, Toshiyuki U (2008), “Risk Factors”, Intracranial
Atherosclerosis, Wiley-Blackwell, pp. 45 – 54.
3. KS Lawrence Wong, Louis R Caplan, Jong S Kim (2008), “Stroke Mechanisms”,
Intracranial Atherosclerosis, Wiley-Blackwell, pp. 57 – 68.
4. Wei-Jian J, Dae Chul S, Yongjun W (2008), “Angioplasty and Stenting”,
Intracranial Atherosclerosis, Wiley-Blackwell, pp. 181 – 193.
