Bệnh án bệnh nhân mắc bệnh phổi
Tổng quát: BN nam 83 tuổi, vào viện vì ho + khó thở sau té ngã. Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, BN đi vấp chân té ngã đập đầu xuống đất phía bên (P), xong bất tỉnh, người nhà phát hiện chuyển BV X - tình trạng vượt khả năng điều trị nên chuyển BV Y.
Bệnh án bệnh nhân mắc bệnh phổi
* Tổng quát: BN nam 83 tuổi, vào viện vì ho + khó thở sau té ngã. Bệnh
khởi phát cách nhập viện 7 ngày, BN đi vấp chân té ngã đập đầu xuống đất phía
bên (P), xong bất tỉnh, người nhà phát hiện chuyển BV X -> tình trạng vượt khả
năng điều trị nên chuyển BV Y. Ho và khó thở xuất hiện cách đây 7 năm, lúc đầu
ho từng cơn ngắt quảng, ho nhiều về đêm, kèm đàm đục. Tình trạng ho kéo theo
khó thở, khó thở ở thì hít vào, BN đi khám bác sĩ tư và được chẩn đoán Viêm phế
quản mạn, có điều trị nhưng không liên tục. Đến nay sau té ngã, tình trạng ho kèm
khó thở mỗi ngày một tăng -> nhập viện BV Y điều trị.
* Tiền sử:
- Mổ U xơ tiền liền tuyến cách nay 13 năm -> đến nay vẫn còn tiểu lắt nhắt,
tiểu khó và tiểu buốt.
- Hút thuốc lá 60 năm, mỗi ngày hút 20 điếu. Có uống rượu nhưng không
nhiều.
- Ăn chay # 7 năm nay.
* Khám thực thể: khám lúc 7h30 ngày 6/10/08.
1. Tổng trạng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng: gầy. Da niêm nhợt, củng
mạc mắt vàng. Không phù. Có nhiều vết xuất huyết ở 2 tay (do té lần đầu, sau va
chạm vào thành giường do kích thích), phù nề nặng ở tay (T) (do truyền dịch).
DHST.
2. Tiêu hóa:
- Nhìn: bụng tham gia theo nhịp thở, có nhiều dát trắng không đổi màu rải
rác khắp bụng (bệnh khai có cách nay 6 - 7 năm, lúc đầu là những chấm li ti sau
lan rộng trở thành dát to); thấy rõ mạch đập ở thành bụng (ví trí ĐM chủ bụng).
Không u sẹo, rốn lõm.
- Nghe: nghe rõ mạch đập dồn dập của ĐM chủ bụng, không nghe âm thổi.
- Gõ.
- Sờ: bụng mềm, không điểm đau.
3. Hô hấp:
- Nhìn: lồng ngực đều 2 bên, có co kéo cơ hô hấp phụ (cơ gian sườn).
- Nghe: không nghe được ran.
- Gõ
- Sờ.
4. Tim mạch:
- Nhìn: không xác định được mỏm tim.
- Sờ.
- Gõ.
- Nghe: tiếng tim loạn nhịp, nghe nhịp ngựa phi, tần số.
5. Thận - tiết niệu.
6. Thần kinh: chưa dấu thần kinh khu trú.
7. Cơ xương khớp: khớp hông không cử động được bình thường -> không
gập chân vào hông được. Cơ teo đét.
* Diễn tiến bệnh phòng: Qua 6 ngày điều trị, bệnh giảm ho, khó thở; còn
tồn tại các vấn đề:
1. Bệnh than đau vùng hạ sườn (P), đau kèm nóng rát; nhức mỏi vùng chi
(trên và dưới) (P).
2. Tiểu nhiều: > 10 lần/ ngày, tiểu khó, buốt.
3. Không ngủ được, ăn uống kém.
4. Tình trạng loét mông đã ổn định và được thay băng.
* Hướng đến chẩn đoán.
* Đề nghị CLS:
- Thường quy: CTM (chú ý BC, HC), SHM (ure, creatinin, ion đồ: Na+,
K+), TPTNT ( creatinin/24h). ECG (chú ý các dấu hiệu của loạn nhịp: ngoại tâm
thu (đến sớm nghỉ bù), block nhĩ thất, ..)
- Giúp chẩn đoán:
+ BN vào viện với tình huống té ngã -> chụp X quang vùng chậu xác định
có gãy xương?, X quang ngực -> gãy xương đòn? xương sườn? ; đồng thời khảo
sát bệnh lý phổi - vì BN có ho, khó thở; cũng nhằm phân biệt khó thở do tim hay
do phổi.
+ BN có tiền căn Hút thuốc lá nhiều năm với lượng nhiều; đồng thời ho
khạc đàm đục, ho nhiều về đêm -> nghĩ tới Viêm phổi, Viêm phế quản mạn, K
phổi. Nếu hướng Viêm phổi cần phân biệt đó là Viêm phổi cộng đồng hay Viêm
phổi bệnh viện, vì tình trạng này có từ trước nên nghĩ Viêm phổi cộng đồng. Dù
vậy, ho khạc đàm đục cũng có thể do Lao trên nền bệnh Hút thuốc lá lượng nhiều.
Do đó, làm BK đàm 3 lần -> xác định có là Lao? Đồng thời làm ngay Kháng sinh
đồ để xem tình trạng kháng thuốc của BN (BN đã sử dụng thuốc trước đó)
+ BN có loét mông, đàm đục: tình trạng nhiễm trùng -> làm CRP xem xét
mức độ.
+ Khí máu động mạch: xác định tình trạng toan kiềm.
-> Tóm lại: Thường quy (CTM (HC, BC), SHM (ure, creatinin, Na+, K+),
TPTNT, ECG, X quang ngực, X quang niệu, BK đàm, CRP, KMDM.
+ Xem xét vấn đề ghi nhận điều trị: tiểu khó, buốt, lắt nhắt -> có nhiễm
trùng đường tiểu? ; không ngủ được -> an thần Seduxen; loét mông -> chống
nhiễm trùng. Còn ăn uống kém: hầu như BN nào cũng vậy -> ghi nhận và không
điều trị? . Cuối cùng: BN than đau vùng hạ sườn (P) -> giải quyết? .
* Tiếp cận CLS: hôm nay đọc X quang ngực cùng với anh chị và các bạn:
phát hiện trên BN này -> dãn cung ĐM chủ, có thể xẹp phổi (P), hình ảnh khí phế
thủng rõ nét (vòm hoành mất độ trơn láng và liên tục). Còn ECG có ngoại tâm thu.
1. DHST: M 54 lần/phút, HA 160/60 mmHg (đo 2 lần cách nhau 15 phút,
cùng một tay).
2. Tiêu hóa. Gõ: chưa xác định được chiều cao gan.
3. Hô hấp. Sờ: rung thanh bên (T) kém hơn bên (P). Gõ: gõ đục khắp 2
phổi. Nghe: ran rít ở đỉnh phổi (P).
4. Tim mạch. Sờ: Harzer (+). Nghe: tim loạn nhịp hoàn toàn; T1, T2 không
rõ; tần số 54 lần/phút.
5. Thận - Tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Ấn điểm niệu quản
trên, giữa không đau.
--------------------------
Một số hình ảnh:
* dát trắng khắp bụng:
* xuất huyết ở tay và chân:
* phù nề tay (T): hướng tới bệnh khớp?
* X quang:
lần 1: tia cứng không nhiều giá trị
lần 2: 3/10/08
-> cận cảnh những điểm lưu ý:
